اندام فوقانی: مچ دست

آمادگی

اشیاء فلزی مانند دستبندها و آتلهای فلزی را بردارید تا آرتیفکتهای سخت شدگی پرتو رخ ندهد.

وضعیت بیمار روی تخت

۱/ دمر (Prone)، سر به سمت گانتری بر روی یک بالش مناسب غیرحاجب، دست سمت مورد نظر کشیده در بالای سر به گونه ای که آرنج در حالت اکستنشن باشد و کف دست رو به پایین روی یک پد غیرحاجب قرار بگیرد (“Mighty Mouse” position). انگشتان دست کاملا کشیده باشد.

پوزیشن بیمار برای سی تی اسکن مفصل مچ دست

۲/ در صورتی که بیمار نمی تواند دمر بخوابد او را تاقباز بخوابانید، دست سمت مورد نظر را به بالای سر ببرد و کف دست رو به بالا باشد. توصیه می شود یک کیسه شنی روی کف دست گذاشته شود تا چرخش غیرارادی حین اسکن صورت نگیرد. بهتر است هنگام ثبت اطلاعات بیمار و انتخاب پروتکل در بخش Series description سمت راست یا چپ را مشخص کنید تا روی تصاویر حک شود.

در صورتی که پوزیشن اول را اجرا کردید هنگام تعیین Position and Orientation در برنامه نرم افزاری کنسول نیز گزینه Prone/Feet-first را انتخاب نمایید (مطابق شکل زیر):

تعیین وضعیت و جهت در پوزیشن اول برای Wrist CT

و اگر پوزیشن دوم را اجرا کردید هنگام تعیین Position and Orientation در برنامه نرم افزاری کنسول نیز گزینه Supine/Feet-first را انتخاب نمایید (مطابق شکل زیر):

تعیین وضعیت و جهت در پوزیشن دوم برای Wrist CT

محدوده اسکن

از بخش تحتانی رادیوس (Distal radial diaphysis) تا قاعده متاکارپ سوم. در صورتی که ناحیه تروما وسعت بیشتری دارد یا قبلا از پروتزهای ارتوپدیک استفاده شده است محدوده اسکن باید تمام ناحیه درگیر را پوشش دهد. چنانچه کل دست مد نظر باشد اسکن تا انتهای انگشتان ادامه می یابد.

محدوده اسکن در سی تی از مفصل مچ دست

پارامترهای اسکن و بازسازی:

• میدان دید اسکن (SFOV): کوچک باشد مثلا؛ کمتر یا مساوی ۱۵۰ میلیمتر، تا رزولوشن مقطعی بیشتر گردد.
• ولتاژ: ۱۲۰ کیلوولت یا کمتر
• جریان: حداکثر ۱۵۰ میلی آمپر یا از Auto mA استفاده کنید.
• بازسازی تصاویر با فیلتر استاندارد (یا بافت نرم) و نیز فیلتر استخوان (شارپ یا bone kernel) با ضخامت ۰٫۷۵ مم یا کمتر و انتروال ۵۰% برای فرایند رفورمت انجام شود. در مجموع دو سری تصاویر خواهید داشت که با عملیات بازآرایی تصاویر مناسب برای ارائه و تشخیص را خواهید ساخت (همانگونه که در ادامه می آید).

بازآرایی (Multiplanar Reformations)

تصاویر جهت نمایش و تشخیص باید در هر سه جهت آگزیال، کرونال و ساجیتال بازآرایی شود. بچ تصاویر آگزیال روی یک تصویر کرونال به موازات خطی که از زایده های استایلوئید رادیوس و آلنا می گذرد آرایش داده می شود. بر روی تصویر ساجیتال نیز زاویه بچ را چک کنید تا خطوط برشها از فضای مفصلی بگذرد.

آرایش خطوط بازآرایی آگزیال در سی تی اسکن مچ دست روی مقاطع کرونال و ساجیتال.

برای رفورمت تصاویر ساجیتال از یک مقطع آگزیال که استایلوئیدهای آلنا و رادیوس را نشان می دهد استفاده کنید و خطوط بازآرایی را عمود بر خطی که از این دو استایلوئید می گذرد تنظیم نمایید. در این صورت مقاطع ساجیتال به موازات فضای مفصلی رادیوآلنار خواهند گذشت.

رفورمت ساجیتال مچ دست روی تصویر آگزیال

برای رفورمت تصاویر کرونال از یک مقطع آگزیال که استایلوئیدهای آلنا و رادیوس را نشان می دهد استفاده کنید و خطوط بازآرایی را به موازات خطی که از این دو استایلوئید می گذرد زاویه دهید. در این صورت مقاطع کرونال از فضای مفصلی رادیوآلنار خواهند گذشت.

رفورمت کرونال مچ دست روی تصویر آگزیال

سی تی آرتروگرافی مچ دست (Wrist)

مچ دست را می توان پیچیده ترین ساختار مفصلی بدن در نظر گرفت. با این حال برای ساده کردن می شود آن را به سه بخش تقسیم کرد:

• Distal radioulnar joint (DRUJ)
• Radiocarpal joint
• Midcarpal joint

ترکیبی از مفاصل رادیوکارپال و میدکارپال مچ دست را قادر می کند حرکات فلکسیون، اکستانسیون و گردشی انجام دهد و مفصل دیستال رادیوآلنار همراه با مفصل پروکسیمال رادیوآلنار مسوول پروناسیون و سوپیناسیون دست و مچ است.

عموما هدف از این آزمون ارزیابی پیوستگی TFCC (triangular fibrocartilage complex) که نگهدارنده مفصل دیستال رادیوآلنار است و ساختارهای میدکارپال می باشد. روشهای مختلفی برای آرتروگرافی مچ دست پیشنهاد شده است که در اینجا مجال پرداختن به همه آنها نیست. حساسترین روش به نام آرتروگرافی سه-ساختار یا triple-compartment arthrography نامگذاری شده است که به تشریح آن خواهیم پرداخت:

برای تزریق ماده کنتراست در نقاط معین مچ دست (شکل زیر) از هدایت فلوروسکوپی استفاده می گردد. بیمار می تواند به شکم روی تخت بخوابد و دست سمت مورد نظر بالای سر به حالت پروناسیون روی یک پد مناسب که مچ دست را به اندازه ۱۰ تا ۱۵ درجه خم کند قرار بگیرد. سطح دورسال مچ و دست ضدعفونی می گردد. برخی مراکز برای کاهش درد تزریق از بی حسی موضعی استفاده می کنند اما اغلب لازم نیست. در شرایط استریل از یک نیدل اسپاینال ۲۵-gauge کوتاه یا نیدل معمولی به شماره ۲۴-gauge برای تزریق ماده کنتراست یددار غیریونی رقیق شده (جلوگیری از آرتیفکت سخت شدگی پرتو) به حجم ۲ تا ۵ مل استفاده می گردد. بلافاصله بعد از تزریق ماده کنتراست بیمار به اتاق اسکن رفته و سی تی اسکن انجام می گردد تا فرصت رقیق شدن بیشتر به ماده کنتراست داده نشود.

نقاط تزریق ماده کنتراست در روش سه-ساختار (triple-compartment arthrography) در سی تی آرتروگرافی مچ دست. محل ورود نیدل با علامت + قرمز و ساختمانهای سه گانه با رنگهای آبی، سبز و زرد مشخص شده است.

در این روش ابتدا تزریق در نواحی میدکارپال که به رنگ آبی روی تصویر مشخص شده است انجام می شود (بین اسکافوئید، تراپزوئید و کاپیتیت یا در بین لونیت، ترایکویترال و کاپیتیت). اگر مشکوک به پارگی TFCC باشیم تزریق در مفصل دیستال رادیوآلنار (ناحیه زرد) نیز انجام می گردد. تزریق در ناحیه رادیوکارپال درصورتی انجام می شود که پس از تزریق در میدکارپال آثار انهنسمنت در آن دیده نشود (یعنی ماده کنتراست به این ناحیه وارد نشده باشد). برای تزریق در رادیوکارپال (ناحیه سبز) مچ دست در حالت Ulnar deviation باشد.

ورود نیدل برای تزریق ماده کنتراست در میدکارپال (A) و انهنسمنت فضای مفصلی DRUJ که نشان از پارگی TFCC (triangular fibrocartilage complex)
دارد.

پارامترهای اسکن، بازسازی تصویر و بازآراییها

با استفاده از سی تی مالتی دتکتور، کمترین کولیماسیون با پیچ کمتر از یک و میدان دید اسکن (SFOV) کوچک با mAs=100 و kV=100 بکار گرفته می شود. در بازسازی، تصاویر با ضخامت کمتر از یک مم و انتروال برابر با نصف ضخامت در میدان دید نمایش (DFOV) برابر با ۱۰۰ مم ساخته می شود تا پس از ارسال به فرایند رفورماسیون (بازآرایی) در سطوح آگزیال، کرونال و ساجیتال تصاویری با وضوح مناسب برای نمایش و تشخیص تهیه گردد. برای بازآرایی تصاویر محور طولی و عرضی کاپیتیت (Capitate) در نظر گرفته می شود. تصاویر کرونال و ساجیتال در امتداد محور طولی و تصاویر آگزیال در امتداد محور عرضی کاپیتیت (یا عمود بر محور طولی) رفورمت می گردد.