اندام فوقانی: شانه

آمادگی

اشیاء فلزی یا پلاستیکی ضخیم مانند گردنبند و در بانوان لباسهای زیر که معمولا گیره های فلزی دارند را خارج کنید. توصیه میشود بیمار لباسهای خود را با گان بیمارستانی تعویض نماید.

وضعیت بیمار روی تخت

تاقباز، سر به سمت گانتری بر روی یک بالش مناسب غیرحاجب یا در هدرست، دست سمت مورد نظر کشیده در کنار تنه، کف دست رو به بالا (arm externally rotated) و دست مخالف بالای سر قرار گیرد به گونه ای که یک اختلاف سطح مناسب بین شانه ها ایجاد شود. در صورتی که بیمار نمی تواند همکاری کند هر دو دست کشیده در کنار بدن باشد و حتی الامکان به گونه ای جابجا شود که شانه مورد نظر به مرکز گانتری نزدیک شود. توصیه می شود یک کیسه شنی روی کف دست گذاشته شود تا چرخش غیرارادی حین اسکن صورت نگیرد. بهتر است هنگام ثبت اطلاعات بیمار و انتخاب پروتکل در بخش Series description سمت راست یا چپ را مشخص کنید تا روی تصاویر حک شود.

پوزیشن بیمار برای سی تی اسکن مفصل شانه

محدوده اسکن

از بالای شانه (ورای Acromioclavicular joint) مورد نظر تا چند سانتیمتر زیر مفصل گلنوهومرال، به دو شرط:

۱- بخواهید میدان دید نمایش (DFOV) را برای افزایش رزولوشن فضایی تصویر کوچک کنید، مثلا در آزمون Shoulder CT Arthrogram.

۲- مطمئن هستید که ناحیه آسیب دیده در نزدیکی مفصل شانه است. البته حتما باید ناحیه آسیب دیده به طور کامل اسکن گردد.

در غیر این صورت می توانید میدان دید نمایش را بزرگتر کنید به گونه ای که استخوانهای ترقوه و کتف نیز به طور کامل در تصاویر بازسازی شده دیده شوند یا چنانچه پروتزی کار گذاشته شده است باید محدوده اسکن را تا انتهای آن گسترش دهید. در هر صورت به دلیل دور بودن از ایزوسنتر گانتری (Off centering) لازم است در پروتکل خود SFOV بزرگ را انتخاب نمایید (۴۷ سانتیمتر).

میدان دید اسکن در شرایط مختلف (به متن مراجعه کنید).

پارامترهای اسکن هلیکال برای اسکنر ۱۶ برشه به صورت پیشنهادی

تصاویر هم با فیلتر استاندارد و هم با فیلتر شارپ (Bone+) بازسازی شوند. بنابراین در مجموع ۲ سری تصویر با دو فیلتر مذکور بازسازی خواهند شد. این دو سری تصاویر فقط برای بازآراییها (MPR) مناسبند و نباید به سیستم آرشیو (PACS) ارسال گردند. در صورتی که فرایند بازآرایی (Reformation) روی یک ورک استیشن جداگانه انجام می شود این تصاویر ظریف و همپوشان باید به آن سامانه ارسال گردد. پس از اتمام فرایند بازآرایی تصاویر حاصل از MPR را برای نمایش و ارائه به رادیولوژیست روی فیلم یا سی دی یا PACS انتقال دهید. در صورت وجود ایمپلنتهای فلزی اسکن با کیلوولتاژ ۱۴۰ و بازسازی تصویر با “الگوریتم کاهش آرتیفکت فلزی” یا MAR نیز صورت بگیرد.

بازآرایی (Multiplanar Reformations)

توصیه می شود تصاویر آگزیالی که برای ارائه به پزشک ذخیره می گردد از روی یک نمای کرونال و عمود بر محور طولی استخوان بازو رفورمت گردد. در نمای ساجیتال نیز خطوط بازآرایی عمود بر محور طولی بازو یا humeral shaft  باشد. در اکثر موارد ضخامت و اینتروال تصاویر ۲ میلیمتر باشد کافی است.

بازآرایی تصاویر آگزیال shoulder joint از روی نمای ساجیتال و کرونال.

بازآرایی تصاویر ساجیتال از روی نمای آگزیالی که مفصل گلنوهومرال را خوب نشان می دهد به گونه ای بچینید که خطوط بازارایی به موازات سطح مفصلی گلنوئید باشد و در نمای کرونال برشها به موازات محور طولی استخوان بازو تنظیم شوند. باید اشاره کرد که در حقیقت این بازآراییها ساجیتال ابلیک و یا کرونال ابلیک هستند زیرا بچ رفورمیشن مایل یا زاویه دار می گردد.

بازآرایی تصاویر ساجیتال از روی نماهای آگزیال و کرونال

بازآرایی تصاویر کرونال از روی نمای آگزیالی که مفصل گلنوهومرال را بخوبی نشان می دهد به گونه ای بچینید که خطوط بازآرایی عمود بر سطح مفصلی گلنوئید باشد و در نمای ساجیتال برشها به موازات محور طولی استخوان بازو آرایش یابند.

بازآرایی تصاویر کرونال شانه از روی نماهای آگزیال و ساجیتال

سی تی آرتروگرافی شانه (Shoulder CT-arthrography)

کاربردها:

• عدم دسترسی به ام آر آی یا عدم کاربرد ام آر آی
• پاتولوژیهای لابروم
• آسیب به لیگامان تحتانی گلنوهومرال
• موارد بعد از جراحی که ایمپلنتهای فلزی کار گذاشته شده است

روند آزمون:

وضعیت بیمار روی تخت به همان شکل باشد که در مورد شانه گفته شد. حتی المقدور تنه را به گونه ای جابجا کنید که شانه مورد نظر به مرکز گانتری نزدیک شود. از جهات مختلف می توان با نیدل به مفصل وارد شد. شایعترین آن ورود از جلو (Anterior approach) است. بازوی همان سمت از تنه دور شده، دست از آرنج خم گردد و کف دست زیر سر قرار بگیرد (پوزیشن ABER = Abduction External Rotation).  اگر این پوزیشن برای بیمار دردناک باشد دستها را در کنار بدن دراز کنید و به سمت خارج بچرخانید (External rotation). این گردش به خارج باعث می شود سر دراز عضله دوسر (Biceps) از مسیر ورود سوزن کنار برود. زایده کراکوئید لندمارک خوبی برای تعیین نقطه ورود است. نقطه ای که یک سانتیمتر زیر و یک سانتیمتر خارج این زایده است مناسب است. از یک نیدل اسپینال شماره ۲۱ برای تزریق در مفصل استفاده می گردد.

پوزیشن ABER برای سی تی آرتروگرافی شانه

ماده کنتراست:

معمولا این آزمون با کنتراست دوگانه (یددار و گاز) انجام می شود. ۲-۳ مل ماده کنتراست یددار غیریونی با غلظت ۳۰۰ میلیگرم ید در میلیلیتر و سپس ۱۲ تا ۱۵ میلیلیتر هوا در یک سوم تحتانی کپسول مفصلی تزریق می گردد. اگر ماده کنتراست یددار رقیقتر باشد حجم آن به تناسب اضافه گردد و بهتر است از نوع ایزواسمولار باشد بخصوص اگر بین تزریق و اسکن وقفه بیفتد که در این صورت بخاطر اسملالیته یکسان با مایع مفصلی دیرتر رقیق می شود. به هر حال این تأخیر نباید از ۳۰ دقیقه بیشتر شود. برخی رادیولوژیستها برای کاهش درد و آرامش بیمار از تزریق لیدوکائین استفاده می کنند یا لیدوکائین را در ماده کنتراست تزریقی مخلوط می کنند اما گزارشهایی حاکی از اثرات سمیت غضروفی (Chondrotoxic effects) در دسترس هست. به جای آن می توان از ropivacaine استفاده کرد که اثرات سمی کمتری روی غضروف مفصلی دارد.

چنانچه آزمون با کنتراست منفرد (فقط یددار) انجام شود برای جلوگیری از آرتیفکت Beam-hardening و افت کیفیت تصاویر بهتر است ماده کنتراست را رقیق نمود (محلولی حاوی ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی گرم ید در ۱۰۰ میلی لیتر نرمال سیلین). بدین منظور اگر ویال کنتراست غلظت ۳۰۰ میلی گرم ید در هر میلی لیتر داشته باشد باید به نسبت یک به دو یا یک به سه با نرمال سیلین رقیق گردد. در این صورت حدود ۱۵ میلی لیتر از این محلول کنتراست رقیق شده برای مفصل شانه کافی است.

تزریق در مفصل را می توان تحت هدایت فلوروسکوپی، سونوگرافی یا سی تی اسکن انجام داد.

محل تزریق ماده کنتراست مضاعف در مفصل شانه

اسکن:

شانه بیمار دو بار اسکن می گردد: یک بار در حالت Internal rotation بازو و بار دوم در حالت External rotation. قرار دادن بیمار در وضعیت Prone oblique 45° به یکنواختی هوای تزریق شده در بخشهای قدامی و خلفی فضای مفصلی کمک می کند.

مراقبت پس از آزمون:

• خودداری از رانندگی
• درد و ناراحتی مفصلی تا دو روز طبیعی تلقی می شود
• خودداری از زورورزی با مفصل تحت آزمون (بلند کردن اجسام سنگین و ورزش)
• خودداری از مسافرت هوایی پس از آزمون کنتراست مضاعف

بازآراییها:

چینش مقاطع آگزیال در امتداد محور طولی بازو باشد به گونه ای که برشها بر این محور عمود گردند.

برای رفورمت مقاطع ساجیتال چینش آنها به موازات مفصل گلنوهومرال و برای رفورمت مقاطع کرونال چینش آنها عمود بر این مفصل باشد.