حوادث عروقی مغز

حمله ناشی از خونرسانی ناکافی (Ischemic Stroke):

هشتاد درصد حمله‌های مغزی از این دسته هستند که یا ترومبوتیک هستند یا آمبولیک. نوع ترومبوتیک در نتیجه آترواسکلروز یک سرخرگ رخ می‌دهد. جایگاه شایع این رخداد شریان کاروتید مشترک، سیفون کاروتید، بخش پروکسیمال شریان میانی مغز و شریان مهره ای است (شکل ۱ و شکل ۲).

آترواسکلروز باعث تنگی، سخت‌شدگی و آسیب به جدار داخلی رگ شده، خونرسانی را کاهش می‌دهد یا کاملاً متوقف می‌کند. در نوع آمبولیک، ترومبوس یا هر ماده دیگر آمبولیک که از جای دیگری منشأ گرفته است همراه با جریان خون به سرخرگهای مغز رسیده، انسداد ایجاد می‌کند. گاهی جابجایی آمبولوس، شکستگی آن و پرفیوژن مجدد موجب خونریزی می‌شود.
چنانچه رخداد آترواسکلروز در سرخرگهای کوچک و عمقی که ماده سفید مغز را مشروب می‌کنند رخ دهد موجب مرگ سلولهای آن ناحیه می‌شود زیرا راه دیگری برای خونرسانی آن ناحیه وجود ندارد. مرگ سلولهای آن ناحیه حفره کوچکی را ایجاد می‌کند که به آن لاکونا گویند و این نوع حمله را Lacunar Stroke می‌نامند. از علائم بالینی آن عدم کنترل و مهارت، ضعف و تغییرات احساسی است.

 حمله ناشی از خونریزی (Hemorrhagic Stroke):

حدود ۲۰% سکته‌ها از این دسته‌اند که در نتیجه پارگی جدار عروق و نشت خون به پارانشیم مغز، فضاهای حاوی مایع مغزی-نخاعی یا هر دو رخ می‌دهد. این دسته از حمله‌های مغزی بنا بر چگونگی و مکان رخداد قابل تقسیمند:
۱) خونریزی درون-مغزی (Intracerebral haemorrhage): خونریزی درون پارانشیم مغز روی می‌دهد و اغلب هماتوم تشکیل می‌گردد. بیش از نیمی از حمله‌های خونریزی‌دهنده از این نوعند. اغلب به دلیل فشارخون بالا می‌باشد و در بیماران قلبی که داروهای رقیق‌کننده خون و لیزکننده لخته مصرف می‌کنند ریسک بالاتری دیده می‌شود.

۲) مالفورماسیون سرخرگی-سیاهرگی : کلاف پیچیده‌ای از شریانها و وریدهای شریانی‌شده که مابین آنها بافت مغز است که معمولا به خاطر خونریزیهای کوچک قبلی مجروح و زخمی است. بیمار ممکن است خود از وجود این کلاف آگاه نباشد یا سردردهای شدیدی را تجربه کند. در این کلاف خون سرخرگی مستقیما به سیاهرگ وارد می‌شود و باعث بالارفتن فشار در سیاهرگ و پارگی و خونریزی می‌گردد.

حمله ناشی از افت فشارخون (Hypotensive Stroke):

گاهی فشارخون آن قدر افت می‌کند که جریان خون نمی‌تواند اکسیژن کافی به سلولهای مغز برساند. این نوع حمله نادر است و زمانی رخ می‌دهد که سیستم تنظیم فشارخون نتواند به خوبی عمل کند. علل دیگر می‌تواند نارسایی قلبی، خونریزی شدید و وسیع، عفونت سراسری و شدید و به ندرت در نتیجه بیهوشی هنگام جراحی و درمان فشارخون بالا با دز بیش از حد دارو باشد. این حمله موجب سکته در حدفاصل سرخرگهای مغزی می‌گردد که به Watershed Infarction معروف است. منطقه اولیه رخداد، درون حلقه ویلیس مابین سرخرگهای قدامی و میانی مغز و نیز در ناحیه آهیانه-پس‌سری مابین سرخرگهای میانی و خلفی است (شکل ۲).

معمولا برای تشخیص سریع Ischemic Stroke از Hemorrhagic Stroke بیمار تحت آزمون سی‌تی بدون کنتراست از سر قرار می‌گیرد. در حدود یک سوم بیماران مبتلا به حمله ایسکمیک تا ۶ ساعت اول پس از حمله، سی‌تی اسکن نرمال دارند. در این بیماران می‌توان با انجام آزمونهای سی‌تی پرفیوژن یا سی‌تی آنژیوگرافی نیز علاوه بر سی‌تی بدون کنتراست وضعیت گردش خون بافت مغزی را ارزیابی نمود.

انواع خونریزیهای مغزی Cerebral Haemorrhage

• برون-مغزی یا extra-axial
• درون-مغزی یا intra-axial
• ترکیبی

انواع درون-مغزی یا درون-محوری را در بخشهای فوقانی توضیح دادیم.

انواع برون-مغزی یا برون محوری

• Extradural

خونریزی اکسترادورال یا اپیدورال در اثر ضربه (تروما) رخ می دهد و در اکثر مواقع ناشی از پارگی شریان مننژیال میانی است. در تصاویر آگزیال سی تی به صورت هماتوم عدسی شکل دیده می شود.

هماتوم اکسترادورال

• Subdural

ناشی از تروما و گاهی ضربه های کوچک به سر که منجر به هماتوم هلالی شکل می گردد. البته فضای ساب-آراکنویید سالم مانده، خونی در این نواحی دیده نمی شود.

هماتوم ساب-دورال

• Subarachnoid

خونریزی زیرعنکبوتیه (Subarachnoid haemorrhage): خونریزی در فضاهای ساب‌آراکنوئید و مایع مغزی-نخاعی روی می‌دهد. معمولا به دلیل پارگی خودبخودی یا ترومایی آنوریسم می‌باشد. در موارد کمتر از AVM مادرزادی نیز روی می دهد. خونریزی در هر بخش از فضاهایی که CSF جریان دارد می تواند دیده شود از جمله: شیارها و شکافها (Sulci and Fissures)، Basal cistern، بطنها (Ventricles). از جمله خونریزیهایی است که به Haemorrhagic stroke منجر می گردد.

خونریزی تحت عنکبوتیه

 محدوده اسکن برای آنژیوگرافی:

۱٫ فقط برای آنژیوگرافی شریانهای درون‌جمجمه از C2 (انتهای تحتانی قاعده) تا وسط جمجمه (بالای سلا تورسیکا) (شکل ۳٫ الف).
۲٫ برای آنژیوگرافی شریانها و وریدها توأماً، از C2 تا ورتکس. (شکل ۳٫ب).
۳٫ برای کلیه عروق گردنی-جمجمه‌ای از قوس آئورت تا ورتکس. (شکل ۳٫ج).

در مورد سی‌تی ونوگرافی لزوما باید ورتکس کاملا در محدوده اسکن باشد تا سینوس ساژیتال حذف نگردد.
> درصورت امکان از سیستم Bolus tracking یا Test bolus استفاده گردد تا اسکن در حین تقویت کنتراست در عروق انجام شود. در غیر این صورت می‌توان از یک تأخیر زمانی ثابت استفاده کرد. ۲۵-۲۰ ثانیه فاز شریانی و ۳۵ ثانیه برای فاز توأم شریانی-وریدی مناسب است. برای سی‌تی ونوگرافی می‌توان از یک تأخیر زمانی ثابت ۴۵-۴۰ ثانیه‌ای با بولوسی از ماده کنتراست به حجم ۱۲۰میلی‌لیتر استفاده کرد. اگر از ردیاب خودکار استفاده گردد، ROI را روی قوس آئورت گذاشته، تأخیر پس از آستانه را ۳ ثانیه تنظیم کنید. برخی مراکز برای آنژیوگرافی مغزی با اسکنر ۱۶ اسلایس فقط از ۵۰ مل کنتراست استفاده می کنند. آهنگ تزریق ۳-۵ مل بر ثانیه تنظیم شود، بر اساس غلظت کنتراست آهنگ تزریق را به گونه ای تنظیم کنید که آهنگ ورود ید به رگ (IDR) 1.2 تا ۲ گرم ید در ثانیه باشد. برای توضیح بیشتر درباره آهنگ تحویل ید و نقش آن در میزان انهنسمنت رگ به اینجا مراجعه کنید.
> یک نمایش همزمان از سرخرگها و سیاهرگها در موارد اورژانسی، هنگامی که علایم بیماری گویا نیست سودمند می باشد. در موارد شک به تنگی شریان کاروتید محدوده اسکن باید شامل شریانهای فراآئورتی باشد. در آن صورت هم بررسی انسدادهای ترومبوامبولیک در سرخرگهای درون جمجمه ای و هم سرچشمه احتمالی یک ترومبوامبولوس در شریان کاروتید امکان پذیر است.
> شروع اسکن برای آرتریوگرافی از قاعده به سمت ورتکس باشد. بازآرایی تصاویر در صفحات کرونال و ساجیتال (MPR: Multiplanar Reformation) با ضخامت برش ۱٫۳-۱ میلیمتر برای بررسی آنوریسمها الزامی است. تصاویر MIP (پروژکسیون با شدت بیشینه) و تصاویری که به روش ارائه حجمی (VRT: Volume Rendering Technique) تولید شده‌باشند برای تصمیم‌گیری در انتخاب روش درمانی (جراحی یا درون‌عروقی) آنوریسمها ارزش زیادی دارند.
> عمومی‌ترین کاربرد سی‌تی ونوگرافی کشف ترومبوزهای وریدی مغز (CVT) است. در این مورد حتما باید ابتدا یک اسکن بدون تزریق انجام داد. در اسکن باتزریق جهت اسکن از سر به پا (از ورتکس به سمت قاعده) باشد تا با سمت و سوی جریان وریدی هماهنگ گردد. شکل ۴ برش MIP ساجیتال انسداد کامل ترومبوزی را در سینوس ساجیتال فوقانی نشان می‌دهد(پیکانهای سفید). وجود یا موقعیت ادم یا خونریزی در بافت مغز شاهد مهمی دال بر مکان ترومبوز وریدی است.
درصورت کشف ترومبوز در سینوس سیگموئید یا سینوس عرضی به خصوص در بچه‌ها و نوجوانان باید به وجود ماستوئیدیت مشکوک شد که در این صورت باید تصاویر ماستوئید را در یک کرنل استخوانی بازسازی نمود زیرا عموما این ترومبوزها ناشی از یک فرایند عفونی در ماستوئیدها است.

گاهی سی تی آنژیوگرافی و سی تی ونوگرافی هر دو تقاضا می گردد. در این صورت بهتر است به فاصله کمتر از ۵ ثانیه پس از اسکن آنژیوگرافی اسکن ونوگرافی را از ورتکس به سمت قاعده انجام داد.

سی تی آنژیوگرافی عروق گردنی:

• محدوده اسکن: از قوس آئورت تا یک سانتیمتر بالای دورسوم سلا
• جهت اسکن: از پا به سر
• تأخیر اسکن: استفاده از بولوس تراکینگ یا تست-بولوس
• حجم کنتراست تزریقی: به سرعت اسکنر بستگی دارد. اسکنرهای ۴ یا ۸ برشه تقریباً ۱۰۰ میلی‎لیتر و اسکنرهای ۱۶ برشه ۷۵ میلی‎لیتر نیاز است.

کاربردها:

• تنگی یا استینوز
• انسداد یا آکلوژن
• دیسکشن

تنگی یا استینوز سرخرگ کاروتید زمانی است که بیش از ۷۰% قطر رگ تنگ شده باشد.