تصویربرداری پزشکی

آموزشگاه دانشجویان رادیولوژی و آشنایی عمومی برای بیماران

دسته بندی واکنشها

دسته بندی بر مبنای علت رخداد

واکنشهای ایدیوسینکراتیک یا شبه آلرژیک (آنافیلاکتوئید)

این دسته واکنشها اختصاصی هر فرد بدون مکانیسم دقیقا شناخته شده هستند. عمدتا غیرقابل پیش بینی بوده، در یک ساعت اول تزریق بروز می‌کنند (واکنشهای حاد). غیروابسته به دز هستند (انجام تست-دز ارزشی ندارد)، نیز غیروابسته به غلظت هستند. علت واکنشهای ایدیوسینکراتیک به ندرت یک آلرژی است. زیرا:

  1. در واکنشهای آلرژیک، آنتی بادی (پادتن) ترشح میشود اما در اینها ترشح پادتن دیده نمی‌شود.
  2. واکنشهای آلرژیک مداوما نسبت به آنتی ژن روی میدهد اما رخداد این واکنشها در دفعات بعدی تزریق ماده حاجب کمتر میگردد (ریسک واکنش راجعه نسبت به HOCM، به ۱۶-۳۵% و نسبت به LOCM به حدود ۷% میرسد). گرچه علت این واکنشها احتمالا متفاوت از واکنشهای آلرژیک یا آنافیلاکتیک است اما نشانه های بروز (Symptoms) در هر دو مشابهند. به همین خاطر اصطلاح «واکنشهای آلرژیک» در این باره نیز شایع است. گاهی هم ”شبه آلرژیک“ یا ”آنافیلاکتویید“ خوانده میشوند.

واکنشهای کموتوکسیک (سمیت شیمیایی)  یا فیزیولوژیک

این واکنشها ناشی از اختصاصات فیزیکی-شیمیایی ماده کنتراست، دز، غلظت و سرعت تزریق است. تمام اختلالات همودینامیک (مربوط به گردش خون)، آسیب به اندامهای داخلی و عروق از این دسته‌اند. مانند:

  1. اریتمی قلبی
  2. ادم ریوی کاردیوژنیک
  3. نفروپاتی ناشی از تزریق ماده حاجب (CIN: Contrast-induced nephropathy)
دسته بندی بر مبنای زمان رخداد
  • حاد (Acute): در یک ساعت اولیه پس از تزریق روی می‌دهند. می‌تواند از نوع آنافیلاکتوئید باشد یا کموتوکسیک: مثل درد، احساس گرما، ادم ریوی
  • تأخیری (Late): در طی سه ساعت تا یک هفته پس از تزریق بروز می‌کنند.

البته در امور بالینی دسته‌بندی دقیق عارضه کار مشکلی است و باید به خاطر داشت که مکانیسم دقیق فرایند شناخته‌شده نیست

شدت واکنشها و درمان آنها
واکنشهای خفیف (Mild reactions)
  1. آنافیلاکتوئیدی:
  • خارش گلو و سرفه (cough)
  • گرفتگی بینی (nasal stuffiness)
  • عطسه و آبریزش بینی
  • خارش پوستی (itching)
  • کهیر، دانه ریزی یا جوش زدن (rash یا hives یا urticaria) محدود
  • ورم اندک چشمها و صورت (minimal swelling in the eyes and face)
  1. فیزیولوژیک:
  • رنگ پریدگی (pallor یا paling)
  • احساس تغییر مزه در دهان (معمولا احساس مزه فلز، metallic taste)
  • حالت تهوع (nausia)
  • عرق ریزی (perspiration)
  • گرگرفتگی یا گرمش ناگهانی (warmth)
  • قرمزشدن (flushing)
  • اضطراب و پریشانی (anxiety)

درمان واکنشهای خفیف

کوتاه مدت و محدودند و از نظر بالینی چندان حائز اهمیت نیستند (تهدیدکننده حیات فرد نیستند). به مراقبت (Observation)، حمایت (Support) و اطمینان بخشی یا قوت قلب دادن (Reassurance) نیاز دارند. یعنی نیاز به درمان ندارند اما حداقل نیم ساعت بیمار باید پایش گردد.

 

واکنشهای متوسط (Moderately adverse reactions)
  1. آنافیلاکتوئیدی:
  • کهیر، دانه ریزی یا جوش زدن (rash یا hives یا urticaria)
  • ادم صورت
  • خشونت صدا
  • اختلالات تنفسی (respiratory difficulties):
  • اسپاسم برونشی (bronchospasm)
  • تنگی نفس و خس خس(dyspnea & wheezing)
  • ادم خفیف حنجره (mild laryngeal edema)
  1. فیزیولوژیک:
  • تهوع و استفراغ زیاد (اثر بر سیستم گوارش)
  • اختلالات قلبی-عروقی
    • تغییر در تعداد ضربان یا نبض (pulse change)
    • تغییر در فشار خون (hypertension or hypotension)
    • واکنش وازواگالی (Vasovagal Reaction)

درمان واکنشهای متوسط

۱- توقف تزریق ماده حاجب

۲- برای کهیر از diphenhydramine (از گروه آنتی هیستامینها، H1-receptor blocker)، دز تزریقی ۱۰-۵۰ میلیگرم (حداکثر تا ۴۰۰میلیگرم) و در بچه ها ۵ mg/kg/day (حداکثر تا۳۰۰میلیگرم) بصورت im/iv. در ایران دیفن هیدرامین تزریقی جدیداً به لیست E-Box افزوده شده است. در صورت نبودن آن داروی Chlorpheniramin می تواند جایگزین شود. دز روزانه وریدی، عضلانی یا زیرجلدی ۵-۴۰ میلیگرم

۳- برای افت فشارخون بالابردن پاها (علائم آن: رنگ‌پریدگی، خشک‌شدن دهان، سیاهی‌رفتن چشمها و طپش قلب)

۴- برای برونکواسپاسم β-agonist inhaler (مانند اسپری سالبوتامول، یا آلبوترول)؛ دو پاف برای شروع و در صورت نیاز دو پاف دیگر تکرار گردد.

۵- برای ادم صورت و حنجره از epinephrine ؛ دز تزریقی ۰٫۵ تا ۱ مل محلول ۰٫۰۰۱ به صورت عضلانی یا زیرجلدی

 

واکنشهای شدید (Severe adverse reactions)
  1. دیسترس بزرگ تنفسی
  2. ادم ریوی
  3. عدم پاسخگویی
  4. تشنج (convulsions)
  5. اریتمی (نامنظمی) آشکار قلبی-عروقی
  6. افت شدید فشارخون و شوک
  7. ایست قلبی-ریوی

این دسته باالقوه خطرناکند و رسیدگی فوری نیاز دارند. پرتوکاران ضرورتاً باید قادر به تشخیص این دسته واکنشها باشند و با روشهای درمان آشنا باشند.

درمان واکنشهای شدید

  1. کلاپس کامل قلبی-عروقی به احیاء فوری نیاز دارد.
  2. تظاهرات بالینی این دسته از واکنشها اغلب همان آنافیلاکسی حاد است و درمان مشابه دارد:

الف. ABC: airway assessment, breathing, circulation

ب. ACLS: advanced cardiac life support

خط اول درمان:

  1. بازکردن راه هوایی و تجویز اکسیژن با ماسک (جلوگیری از هیپوکسی)
  2. تزریق سرم فیزیولوژیک به صورت Rapid infusion و بازنگهداشتن مسیر سیاهرگی (جلوگیری از هیپوتانسیون)، سالین ۰٫۹% مناسب است.
  3. کنترل نبض و ضربان قلب
  4. اطلاعات‌گیری با احوالپرسی و گفتگوی مداوم با بیمار حین کنترل نبض
  5. بررسی وضعیت تنفس
  6. کاهش ضربان قلب یا برادی‌کاردیا (احتمال شروع Vaso-vagal Reaction): اگر نبض شریان رادیال (مچ دست) حس گردد فشار سیستولیک در حد ۸۰-۹۰ میلیمتر جیوه است. در صورت رویداد برادی‌کاردیا، تزریق عضلانی آدرنالین(اپینفرین) ۱:۱۰۰۰ (۰٫۵mg بزرگسال و ۰٫۳mg کودک ۶-۱۲ساله که برای تسهیل تنفس، جلوگیری از تنگ‌شدن برونشها و درمان ادم حنجره نیز مفید است و همچنین باعث افزایش برون‌ده قلب، تنگ‌شدن عروق محیطی، جلوگیری از ادم و خارش می‌گردد.
  7. برای جلوگیری از تحریک پاراسمپاتیک قلب (و در نتیجه افزایش تپش قلب): تزریق آتروپین (۰٫۶-۱mg/IV slowly). این دارو برای درمان vasovagal reaction و جلوگیری از syncope نیز مفید است.
  8. برای تخفیف و تسکین تشنج (Convulsion or Seizure): تزریق دیازپام (والیوم) (۵-۱۰mg/IV push)
  9. برای گشادکردن عروق و جلوگیری از آنژین صدری و درمان هایپرتانسیون (فشار خون بالا): نیتروگلیسیرین (۰٫۴mg sublingual)؛ علایم شایع هیپرتانسیون: سردرد و سرگیجه و خون دماغ شدن است.
مسمومیت کلیوی (Nephrotoxicity)

سه مکانیسم عمومی به نفروتوکسیسیته منجر می گردد:

  • تغییرات عروقی

اثر اسملالیته بالای CM بر جلوگیری از بازجذب آب در توبولها ← تورم و افزایش فشار درون-کلیوی ← کاهش جریان خون کلیوی و تصفیه گلومرولی

  • آسیب به توبولها

کاهش دفع پاراآمینوهیپورات (PAH مشتق آمیدی اسیدآمینه گلیسین) و افزایش ترشح آنزیمها در ادرار

  • انسداد توبولها

به خاطر رسوب پروتئینها در توبولها و در نهایت CIN: contrast induced nephropathy

 

آهنگ تصفیه گلومرولی (GFR) و کراتینین سرم:

۲۵-۲۰ درصد از برون‌ده قلبی به کلیه‌ها می‌رسد (معادل ۱٫۳ لیتر در دقیقه). GFR طبیعی ۱۲۵ میلی‌لیتر در دقیقه است که حدود ۹۹% آن از توبولها بازجذب می‌شود و تنها ۱% ادرار تولید می‌گردد.

کراتینین سرم نتیجه متابولیسم در ماهیچه‌هاست و رابطه مستقیم با جرم عضلات دارد. مقدار نرمال آن: کمتر از ۱٫۵mg/dl

اندازهگیری آهنگ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) با جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته زمانبر و طاقت‌فرساست و حدود ۲۰% بیشتر از واقعیت برآورد می‌گردد. محاسبه با روش MDRD: Modification of Diet in Renal Disease  سریعتر و آسانتر بوده، eGFR یا آهنگ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی به دست می‌آید.

پارامترهای دخیل در محاسبه: کراتینین، سن، جنس و نژاد

جدول زیر میزان عملکرد کلیه را با توجه به eGFR محاسبه‌شده نشان می‌دهد:

آهنگ فیلتراسیون گلومرولی (ml/min/1.73m2) میزان کارکرد کلیه
۶۰ و بالاتر نرمال
۳۰-۵۹ کاهش متوسط
۱۵-۲۹ کاهش شدید
کمتر از ۱۵ ازکارافتادگی کلیه (Renal Failure)

برای ارزیابی عملکرد کلیوی، GFR نسبت به کراتینین تنها، مارکر حساستریست. BUN همراه با Cr نشان‌دهنده میزان هیدراسیون بیمار است.

فرمول MDRD برای محاسبه eGFR:

eGFR = 186*(serum Cr)-1.154*(age)-0.203*1.212(if patient is black)*0.742(if female)

در این فرمول کراتینین سرم را باید به mg/dL وارد کرد.

کدام بیماران به تست کراتینین نیاز دارند؟

افرادی که:

  1. سن بالای ۶۰ سال دارند.
  2. سابقه بیماریهای کلیوی دارند:
  • بیماران دیالیزی
  • بیماران پیوند کلیه
  • بیمارانی که تک کلیه دارند
  • سابقه جراحی کلیه
  • سابقه سرطان کلیه
  1. سابقه فشارخون بالا که با دارو کنترل می‌شود دارند.
  2. سابقه دیابت دارند. (بسیاری از بیماران دیابتی با کاهش عملکرد کلیوی روبرو هستند)
  3. سابقه مصرف متفورمین (Dimethylbiguanide) یا داروهای حاوی متفورمین دارند. متفورمین موجب افزایش ریسک CIN نمی‌شود بلکه افرادی که با نارسایی کلیوی مواجه هستند با مصرف متفورمین احتمال ابتلا به لاکتیک اسیدوز (کاهش pH خون به کمتر از ۷٫۲۵) خواهند داشت. توضیح آن که در افرادی که با کم‌کاری خفیف کلیه‌ها مواجه هستند شویش متفورمین از بدن %۲۳-۳۳% و در افرادی که کم‌کاری شدید کلیه‌ها دارند ۷۴%-۷۸% کاهش می‌یابد. در نتیجه سطح متفورمین در خون بالا رفته، خطر لاکتیک اسیدوز افزایش می‌یابد. به همین دلیل شرکتهای سازنده متفورمین مصرف آن را در افراد مبتلا به کاهش کارکرد کلیوی (eGFR کمتر از ۶۰ml/min/1.73m2) منع کرده‌اند. در پژوهشهایی که در سال ۲۰۰۵ توسط هولشتاین و استاموول و در سال ۲۰۰۷ توسط شاو و همکارانش و نیز وارن و همکارانش صورت گرفت معلوم شد که رویداد لاکتیک اسیدوز در دیابتی‌هایی که اختلال مزمن کلیوی سطح ۳ (CKD3) با eGFR = 30-59 ml/min/1.73m2 دارند اندک است. بر طبق گایدلاین موسسه کلینیکال اکسلنس انگلستان افرادی که eGFR بیش از ۴۵ دارند می‌توانند به مصرف متفورمین ادامه دهند اما اگر کمتر از ۴۵ باشد بهتر است تجدید نظر صورت گیرد و در صورتی که کمتر از ۳۰ باشد باید مصرف متفورمین قطع گردد. در مجموع هر شرایطی است که به تولید اسیدلاکتیک بیانجامد، مانند اختلالات تنفسی، اختلالات گردش خون و نارسایی قلبی، کاهش عملکرد کلیوی، نارسایی کبدی و عفونتها کنتراادیکاسیون متفورمین است و چون تزریق مواد کنتراست به طور باالقوه می تواند بر کارکرد کلیه تأثیر بگذارد و فرد را به نفروپاتی (CIN) دچار سازد فرد دیابتی را که متفورمین مصرف کند مستعد ابتلا به لاکتیک اسیدوز می‌کند.

متفورمین (Metformin) یا همان dimethylbiguanide اولین گزینه درمان دیابت غیروابسته به انسولین است و عمل آن:

  1. افزایش حساسیت بافتها به انسولین
  2. افزایش برداشت گلوکز در ماهیچه‌ها
  3. کاهش گلوکوژنز در کبد

در دیابتی‌هایی که متفورمین مصرف می‌کنند تا ۴۸ ساعت پس از تزریق ماده حاجب از مصرف متفورمین خودداری گردد. پس از دو روز آن هم درصورتی که تستهای عملکردی کلیه نرمال باشد می‌توانند مصرف متفورمین را از سر بگیرند. توصیه شده ۲۴ ساعت قبل از تزریق ماده حاجب مصرف آن را قطع کند.

به طور کلی افزایش احتمال مسمومیت کلیوی (Nephrotoxicity) پس از تزریق CM در بیماران زیر وجود دارد:

  • در بیماران دیابتی
  • در بیماران دهیدراته
  • استفاده از High-osmolar ionic CM: مواد غیریونی کم‌اسملار و ایزواسملار خطر ایجاد نفروتوکسیسیته را خیلی کم می‌کنند.
  • تزریق حجمهای بالاتر از ۱۰۰مل مواد کنتراست

 

مواد کنتراست گادولونیومی و متفورمین

خطر CIN پس از تزریق دزهای تأییدشده این مواد بسیار نادر است و برای بیمارانی که متفورمین مصرف می‌کنند به پیش‌مراقبتهای خاصی نیاز نیست.

مسمومیت قلبی-عروقی

شانس وقوع مسمومیت قلبی عروقی در بیماران مبتلا به مشکلات قلبی بالاتر است. آنژیوگرافی شریان ریوی، تزریق به درون قلب و عروق کرونر خطر افزوده دارد که ممکن است به مشکلات زیر بیانجامد:

  • افت فشارخون (Hypotension)
  • تاکی‌کاردیا
  • اریتمی
مسمومیت عصبی

اسملالیته بالای مواد حاجب روی سد خونی-مغزی (BBB) اثر میگذارد باعث مشکلات زیر می‌گردد: سردرد، گیجی، صرع و تشنج، تغییر هوشیاری، اختلال بینایی

  واکنش وازوواگال (Vasovagal Reaction)

– علایم:

  • Bradycardia یا کاهش ضربان قلب
  • Hypotension یا افت فشارخون

– درمان:

  1. بالابردن پاها
  2. قراردادن بیمار در وضعیت ترندلنبورگ
  3. ماسک اکسیژن
  4. مایعات تزریقی (IV fluids) با سرعت بالا
  5. تزریق آتروپین و اپی‌نفرین در مراحل بعد بنا به نیاز



تزریق مواد کنتراست
فهرست آموزشگاه
عوارض و واکنشهای CM