مقدمه:
سی تی انتروگرافی (CTE) اولین بار توسط راپتوپولوس و همکارانش در سال ۱۹۹۷ با تغییری در آزمون CT شکم-لگن استاندارد معرفی شد تا به طور خاص روده کوچک را با جزئیات بررسی کند، به ویژه برای ارزیابی وسعت و شدت بیماری کرون. آنها کنتراست اورال خنثی (با چگالی کم) را با سی تی اسکن در “فاز روده” (۴۵-۵۰ ثانیه پس از شروع تزریق کنتراست درون وریدی یددار) ترکیب کردند تا وضوح کنتراست بین مخاط و لومن را بهینه کنند و در نتیجه آشکار شدن ناهنجاری های دیواره روده کوچک را به حداکثر برسانند.
لوپهای روده کوچک در شرایط فیزیولوژیک روی‌هم‌افتاده است ولی باید هنگام اسکن متسع (Distended) باشد تا از مخفی ماندن موارد پاتولوژیک یا ایجاد پاتولوژیهای کاذب جلوگیری شود. بدین منظور از کنتراستهای خوراکی کم-چگال یا خنثی می‌توان استفاده نمود. همان گونه که قبلا اشاره شد در موارد انسداد کامل روده نیازی به مصرف کنتراست خوراکی نیست. اتساع لوپهای روده می تواند به صورت انتروگرافی (ورود کنتراست خوراکی از راه دهان) یا انتروکلایسیس (ورود از راه لوله نازوژوژنال) انجام شود.
در اکثر کاربردهای بالینی کنتراست خنثی (نوترال) بر کنتراست مثبت ترجیح داده می‌شود، زیرا با تزریق کنتراست یددار در سیاهرگ، اختلاف دانسیته میان دیواره تقویت‌شده‌ی روده با کانال پر از کنتراست نوترال به نمایش بهتر بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease)، بیماریهای نئوپلاستیک و عروق تغذیه‌کننده (بررسی سکته بافت روده ای یا احتمال خونریزی) کمک می‌کند. آب گرچه به عنوان یک کنتراست خنثی ایمنترین و ارزانترین است، به دلیل جذب توسط جدار روده بخشهای انتهایی (ایلیوم) را نمی‌تواند متسع کند. برای کمینه کردن جذب آب را با ترکیبات دارای وزن مولکولی بالا که چگالی و مزه آب را تغییر ندهد مخلوط می‌کنند. ترکیباتی چون پلی‌اتیلن گلیکول (PEG)، مانیتول، متیل سلولز، الکلهای قندی یا سوربیتول،حتی شیر و لعاب لوبیا مناسبند. اخیرا در بازار دارویی اروپا و آمریکا یک عامل کنتراست خنثی خوراکی که حاوی سولفات باریم خیلی رقیق (۰٫۱%) و سوربیتول است معرفی شده به نام تجاری Volumen که برای سی‌تی انتروگرافی مناسب می‌باشد (Bracco, Milan, Italy). در بسیاری از مراکز نیز از قند مانیتول رقیق شده استفاده می‌کنند.
در مواردی همچون سوراخ در جدار روده یا فیستول و بررسی توده‌های اینترالومینال مانند پولیپها و تومورها مواد یددار ۲-۳% ارجحیت دارند. نیز در بیمارانی که به دلیلی نتوان از کنتراست تزریقی یددار استفاده کرد کنتراست خوراکی مثبت را می‌توان بکار برد. به هر حال به دلیل محو شدن تقویت مخاطی و عدم رویت خونریزی اینترالومینال کنتراستهای خوراکی مثبت مرسوم نیستند.
کاربردها:
- بیماری کراون
- شک به خونریزی روده کوچک
- شک به تومورهای روده کوچک مثل کارسینویید
- بیماری سلیاک
- انسداد جزئی روده کوچک نظیر چسبندگیهای پس از جراحی، انتریت ناشی از پرتودرمانی، اسکلرودرما
- اسهال مزمن و یا دردهای شکمی
- شک به ایسکمی مزمن مزنتریک
آمادگی:
- خودداری از خوردن خوراکیهای سفت و جامد ۶ ساعت قبل از شروع آزمون توسط بیمار (مایعات صاف و شفاف منعی ندارد)
- فراهم نمودن ماده کنتراست یددار ایزواسملال یا با اسملالیته پایین به غلظت ۳۰۰ میلی گرم ید در میلی لیتر
- برخی مراکز قبل از خوردن کنتراست اورال ۲۰ مل شربت متوکلوروپرامید به بیمار می دهند
- خوردن کنتراست اورال ۴۵ تا ۶۰ دقیقه قبل از آزمون به حجم ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ مل به صورت پیوسته هر ۵ دقیقه ۱۵۰-۲۰۰ سی سی یا تقسیم حجم در سه وعده برای انتروگرافی
- ایجاد دسترسی وریدی برای تزریق
انتروگرافی:
حجم کنتراست انترال لازم برای یک فرد متوسط ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ میلیلیتر است. زمانبندی خوردن کنتراست نیز مهم است. معمولاً این حجم را به سه قسمت تقسیم می‌کنند و از یک ساعت قبل از سی‌تی در سه وعده به بیمار می‌خورانند. برای کاهش آرتیفکتهای حرکتی ناشی از پریستالسیس روده از یک عامل اسپاسمولیتیک مانند گلوکاگون یا هیوسین (hyoscine N-butylbromide) با نام تجاری Buscopan درست قبل از شروع اسکن (روی تخت سی‌تی) به صورت IV استفاده می‌کنند. اثر آنها حدوداً ۳۰ ثانیه پس از تزریق بروز می‌کند. یک میلیگرم گلوکاگون یا ۲۰ میلیگرم هیوسین کافی است. برخی مقالات مدعی‌اند گلوکاگون اثر مطمئن‌تر و بادوامتری دارد.
فازها یا مراحل اسکن ممکن است به سه صورت باشد:
تک-فاز (فاز انتریک) یا Single-phase
در بررسی بیماریهای کراون و سلیاک، چسبندگیها، انتریت پس از رادیوتراپی و اسکلرودرما اسکن باتزریق کنتراست با تأخیر ۵۰ ثانیه (فاز روده ای) انجام می شود. اگر از بولوس تراکینگ در ابتدای آئورت شکمی استفاده شود باید تأخیر پس از آستانه را ۱۴ ثانیه تنظیم نمود. این فاز مشابه فاز پانکراتیک است و بنابراین در صورت وجود، نمایش خوبی از نئوپلاسمهای پانکراس را نیز خواهیم داشت، زیرا نشانه های این تومورها مشابه علایم بیماری روده هست.
سه-فاز (تری فازیک)
در صورت شک به خونریزی روده اسکن بدون کنتراست، فاز آرتریال، فاز پورتوونوس و تأخیری (pre-contrast, arterial, portal venous, and delayed phases) باید برنامه ریزی گردد. لازم به ذکر است که اسکن هسته ای با تکنتیوم ۹۹ پرتکنتات روش انتخابی برای بررسی کودکان مبتلا به خونریزی گوارشی و مشکوک به دیورتیکول مکل با حساسیت ۸۵ درصد، ویژگی ۹۵ درصد و دقت ۹۰ درصد است.
بازسازی تصاویر آگزیال و کرونال به ضخامت ۲ میلیمتر لازم است.
انتروکلایسیس:
کنتراست مورد نظر به حجم ۱۵۰۰-۳۰۰۰ میلیلیتر از راه یک لوله نازو-ژوژنال که تحت گاید فلوروسکوپی کار گذاشته شده‌است به صورت دستی یا با آهنگ ۸۰ تا ۲۰۰ میلیلیتر در دقیقه توسط یک پمپ پریستالتیک وارد می‌شود. توصیه می‌شود از یک لوله دارای بالون آنتی‌رفلاکس استفاده شود تا محتویات تزریقی به معده برنگردد. معمولاً کنتراست خنثی آب یا متیل‌سلولز است و کنتراست مثبت همانهایی است که در انتروگرافی گفته شد. به داروهای اسپاسمولیتیک نیازی نیست زیرا واردکردن کنتراست خوراکی با آهنگ ۲۰۰ میلیلیتر در دقیقه به صورت طبیعی باعث تضعیف واکنش روده می‌گردد (Natural reflexive atony).