سی‎تی قلب و عروق کرونری

• گرافتها و استنتها
• تکنیک در سی تی قلب و کرونر
• غربالگری کلسیم عروق کرونر
  

  ---

گرافت‌ها و استنت‌های شریان کرونر:

تشکیل و تجمع پلاکهای چربی و کلسترول (آترواسکلوروز) در سرخرگ کرونر باعث انسداد جزئی یا کامل مسیر خونرسانی شده، منجر به بیماری اسکیمیک قلبی یا همان بیماری شریان کرونر (CAD ) می‌گردد. اگر این بیماری ناشی از گرفتگی شریان اصلی کرونر چپ باشد یا همزمان سه رگ یا بیشتر انسداد داشته باشد و به روشهای غیرجراحی پاسخ ندهد، انجام جراحی CABG (که خلاصه‌وار cabbage خوانده‌ می‌شود) توصیه می‌گردد. تکنولوژیست سی‌تی با اصول این فرایند باید به خوبی آشنا باشد، زیرا از کاربردهای شایع سی‌تی است در:
• احتمال کاندید بودن فرد برای این جراحی
• بررسی بازبودن مسیر گرافت (رگ کنارگذر پیوند‌شده) پس از جراحی
۱٫ گرافت ممکن است ماهها یا سالها بعد از پیوند تنگ یا مسدود گردد.
۲٫ اگر گرافت بیش از ۷۰% قطرش اجازه عبور دهد باز (غیرمسدود) تشخیص داده می‌شود. در غیر این صورت مسدود تلقی می گردد.
واژه‌های Single Bypass ، Double Bypass ، Tripple Bypass یا Quadraple Bypass به تعداد سرخرگهای کرونری اشاره دارد که در این فرایند کنارگذر شده‌اند.
انتخاب رگ پیوند بیشتر به نظر و تجربه جراح وابسته است. رگ انتخابی می تواند LIMA یا همان Left internal mammary artery باشد.

تکنیک در مطالعات قلبی و بررسی شریانهای کرونر:

باید از تکنیکهای ویژه برای دریافت تصاویر بدون آرتیفکت حرکتی استفاده گردد.
باید تقویت کنتراست در ساختار هدف و بافتهای پیرامونی آن در هنگام دریافت داده در بیشینه خود باشد. تصویرکردن سرخرگهای کرونر سخت است، زیرا:
۱) قطرشان نسبتا کوچک است.
۲) پیج و خم زیادی دارند.
۳) بسیار تحت تاثیر حرکت قلب قرار دارند.
برای غلبه بر این مشکل:
• پیشرفتهایی که در فن‌آوری MDCT حاصل شده است قدرت تفکیک زمانی و فضایی را بهبود بخشیده‌است.
• دو راهکار برای کاهش آرتیفکتهای حرکتی قلب به کار گرفته می‌شود:
راهکار اول:
۱٫ تجویز (خوراکی یا درون‌وریدی) بتا‌-بلاکرها برای کاهش موقتی تپش قلب. برخی مراکز از گشادکننده عروق مانند نیتروگلیسیرین نیز استفاده می‌کنند. این کار دو مزیت دارد: یکی نمایان‌شدن بهتر عروق ریز قلبی است و دیگری جلوگیری از اسپاسم عروق کرونر است. زیرا تنگی ناشی از اسپاسم کار تشخیص را مشکل می‌کند. معمولاً دز ۰٫۳ تا ۰٫۴ میلی‌گرم به صورت قرص زیرزبانی یا اسپری بلافاصله قبل از شروع آزمون داده می‌شود.
دانشگاه میشیگان برای تجویز داروی Metoprolol با نام تجاری Lopressor به عنوان یک بتابلاکر دستورالعمل خاصی دارد که از این قرار است:

> اگر تپش قلب، منظم و کمتر از ۶۵ زنش در دقیقه باشد یا نامنظم و کمتر از ۶۰ زنش در دقیقه باشد، نیازی به تجویز بتابلاکر نیست.
> اگر تپش قلب بیشتر از ۶۵ زنش در دقیقه باشد یا نامنظم و بیشتر از ۶۰ زنش در دقیقه باشد، با در نظرگرفتن موارد منع مصرف بتابلاکر ابتدا یک دز ۵۰ میلی گرمی متوپرولول به صورت خوراکی بدهید و به مدت یک ساعت بیمار را پایش کنید (هر ۱۵ دقیقه آهنگ قلبی را چک کنید). اگر بالا بود از تجویز درون-وریدی استفاده کنید. برای تجویز درون-وریدی ابتدا یک دز ۲٫۵ میلی‌گرمی در مدت یک دقیقه تزریق کنید و پس از ۵ دقیقه اگر آهنگ قلبی بیشتر از ۶۵ زنش در دقیقه بود یک دز ۲٫۵ میلی‌گرمی دیگر بدهید. ۵ دقیقه دیگر آهنگ قلبی را چک کنید و چنانچه بالا بود یک دز ۵ میلی‌گرمی تزریق نمایید و ۵ دقیقه دیگر چک کنید. اگر آهنگ قلبی باز هم بالا بود یک دز ۵ میلی‌گرمی دیگر بدهید.
در تجویز خوراکی پس از پایان آزمون بیمار نیازی به مراقبت و پایش ندارد و می تواند بخش را ترک کند. در تجویز درون-وریدی: پایش بیمار به مدت ۳۰ دقیقه
اگر آهنگ قلبی از ۴۵ زنش در دقیقه کمتر باشد، تزریق آتروپین را مد نظر قرار دهید. اگر برونکواسپاسم رخ داده باشد، از بتاآگونیست اینهالر (مانند آلبوترول) استفاده کنید.

موارد منع مصرف بتابلاکر: دایربودن هر یک از موارد زیر:
• آهنگ تپش کمتر از ۶۰ زنش در دقیقه
• فشارخون سیستولی کمتر از ۱۰۰ میلیمتر جیوه
• نارسایی قلبی جبران‌نشده
• آلرژی به بتا-بلاکرها
• آسم یا سایر بیماریهای انسدادی ریوی مزمن (COPD) که با بتا۲-آگونیست اینهالر درمان می‌شود
• برونکواسپاسم فعال
• آتریوونتریکولار بلاک درجه ۲ یا ۳

راهکار دوم:
۲٫ استفاده از تکنیک «Cardiac Gating»: در این تکنیک که ECG Gating هم خوانده شده عمدتاً از تصاویری استفاده می‌شود که در زمان کمینه‌بودن حرکت قلبی دریافت می‌گردد. اکثر اوقات این زمان در پایان دیاستول است اما گاهی ممکن است در پایان سیستول هم باشد. به بیان دیگر این زمان درست قبل یا درست بعد از انقباض کامل بطن چپ است. این تکنیک به دو روش عملی می‌گردد: روش آینده‌نگر یا Prospective ECG Gating که به نام Sequential یا Cine-mode هم گفته می‌شود در جستجوی زمانهایی است که قلب کمترین حرکت را دارد و تصاویر را در آن لحظات دریافت می‌کند. این روش دز تشعشعی را نیز کاهش می‌دهد. روش گذشته‌نگر یا Retrospective ECG Gating در حالی که الکتروکاردیوگراف قلبی ثبت می‌گردد در تمام چرخه قلبی تصاویر را دریافت می‌کند اما بعداً تصاویر مربوط به هر یک از فازهای سیکل قلبی بازسازی می‌گردد.
نمودار الکتریکی قلب در هر زنش (Heartbeat) متشکل از پنج موج است به نامهای P، Q، R، S و T (شکل ۱).

الکتروکاردیوگرام نرمال

فاصله میان دو موج R بیانگر یک چرخه کامل قلبی است و گاهی «R-R interval» گفته می‌شود. در روش آینده‌نگر موج R سیگنالی را به اسکنر می‌فرستد (ماشه‌چکانی) که تصویرگیری را آغاز کند. کارشناس سی‌تی می‌تواند در پروتکل، میان موج R و لحظه شروع تصویرگیری تأخیر دلخواهی را برنامه‌ریزی کند. با استفاده از این ماشه‌چکانی و تأخیر برنامه‌ریزی شده، تصویرگیری در زمانهای محدودی از R-R interval انجام می‌پذیرد (شکل ۲).

داده‎گیری با ماشه‎چکانی

سپس تخت به موقعیت بعدی جابجا می‌شود (Sequential or Step and Shoot technique) و همین پروسه تکرار می‌گردد تا کل ناحیه مورد نظر اسکن شود. برتری اولیه این روش در کاهش دز تشعشعی به بیمار است. برای غربالگری به خصوص در افرادی که هنوز نشانه‌های روشنی از مشکلات قلبی ندارند مناسب است. اشکال آن در حساسیت زیاد به آرتیفکتهای حرکتی قلب است به خصوص در بیماران مبتلا به نامنظمی تپش قلب. در روش گذشته‌نگر جمع‌آوری داده‌ها در تمام مدت R-R interval به صورت پیوسته انجام می‌گیرد. سپس در ۶۰-۶۶% از مدت زمان چرخه قلبی که حرکت قلب آرامتر بوده است بازسازی تصاویر انجام می‌شود (شکل ۳).

داده‎گیری با ماشه‎چکانی۲

اغلب اوقات از تمام زمان چرخه قلبی تصاویر مربوطه بازسازی می‌شود و با هم مقایسه می‌گردد تا آن دسته تصاویر که کمترین آرتیفکت حرکتی را داشته‌اند را بیابند. در این روش از تکنیک هلیکال (مارپیچی) برای دریافت داده‌ها استفاده می‌گردد و پس از بازسازی تصاویر آگزیال از آنها در ساخت تصاویر MPR و ۳D نیز استفاده می‌شود. حتی از ترکیب تصاویر می‌توان یک حلقه فیلم سینمایی (تصاویر متحرک) نیز ساخت که به تصویربرداری چهاربعدی (۴D) قلب معروف است. مشکل اولیه این روش در دز تشعشعی زیاد آن است (۱۱ تا ۲۲ میلی‌سیورت در مقایسه با روش آنژیوگرافی معمولی با کاتتریزه کردن عروق کرونر که دزی در حدود ۵٫۶ میلی‌سیورت دارد). جهت کاهش دز برخی سازنده‌ها سامانه «تغییر جریان تیوب با پالس الکتروکاردیوگرافی » که به اختصار «ECG-pulsing» خوانده می‌شود را در اسکنرهای خود تعبیه کرده‌اند. این سامانه با استفاده از ردیابی الکتروکاردیوگرام شدت جریان تیوب را هنگامی که قلب در مرحله سیستول قرار دارد کاهش می‌دهد. البته وجود آریتمی قلبی کاربرد این سامانه را غیرممکن می‌سازد.
نکات کاربردی:
> نگهداشت نفس در حین اسکن برای کاهش آرتیفکتهای حرکتی الزامی است.
> بکارگیری مواد کنتراست:
>> انتخاب آنژیوکت با کانولای قابل انعطاف و قطر مناسب (۲۰-Gauge یا بزرگتر)
>> انتخاب سیاهرگ مناسب (ترجیحاً آنته‌کوبیتال دست راست)
>> انتخاب مواد کنتراست با اسملاریته کم یا ایزواسملار، غیریونی و غلظت ید ۳۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌گرم در میلی‌لیتر
>> آهنگ تزریق ۳ تا ۶ میلی‌لیتر در ثانیه
در چنین تزریقی خیلی مراقب نشت ماده کنتراست به بافت اطراف رگ یا جداشدن اتصالات کاتتر باشید. مسیر سیاهرگ با خم‌شدن آرنج تنگ نگردد.
>> حجم کنتراست تزریقی بسته به پروتکل اجرایی ۷۰ تا ۱۵۰ میلی‌لیتر است.
• تقویت کنتراست باید در ناحیه مورد نظر به ۲۰۰ تا ۳۰۰ واحد هانسفیلد برسد.
> مدت زمان تأخیر از شروع تزریق تا شروع اسکن از بیماری به بیمار دیگر کاملا متفاوت است و در اسکنرهای جدید به دو روش زیر محاسبه می‌گردد:
• Timing bolus method: که در برخی منابع با نام Test bolus شناخته می شود، دو مرحله دارد. مرحله اول برای محاسبه زمان تأخیر است. حدود ۱۰ تا ۲۰ میلی‌لیتر از کنتراست با همان آهنگ تزریق مرحله دوم (دریافت تصاویر تشخیصی) تزریق می‌گردد و هر یک تا دو ثانیه تصاویر منفرد با دز تشعشعی اندک (مقاطع پایش ) گرفته می‌شود. عدد سی‌تی ناحیه مورد نظر (ROI) گرفته می‌شود و منحنی زمان-دانسیته رسم می‌گردد تا زمان به اوج رسیدن تقویت کنتراست به دست آید (شکل ۴). در بسیاری از اسکنرهای جدید با وارد کردن تصاویر پایشی تهیه شده در برنامه خودکار Test bolus منحنی زمان-کنتراست ارائه می شود و کارشناس زمان اوج را به راحتی می یابد. قابل ذکر است که اسکنهای پایشی به روش سینمایی (فلوروسکوپیک) در یک فاصله زمانی مشخص از یک برش آناتومیک انجام می شود.

منحنی زمان-دانسیته

موقعیت مقطع پایش و گرفتن ROI به آناتومی ناحیه مورد بررسی بستگی دارد مثلا برای عروق کرونر، آئورت صعودی مقطع پایش قرار خواهد گرفت در حالی که برای تصویربرداری از سیاهرگهای ریوی این مقاطع از دهلیز چپ خواهد گذشت. در مرحله دوم برای دریافت تصاویر تشخیصی زمان تأخیر به دست‌آمده در مرحله اول را در پروتکل وارد می‌کنند.

• Bolus tracking: در این روش نیازی به تزریق مجزا نیست. در عوض یک سری اسکن پایشی با دز تشعشعی اندک درست پس از شروع تزریق انجام می‌شود. هنگامی که دانسیته کنتراست در مقطع پایشی به آستانه مشخصی (مثلا ۱۵۰ واحد هانسفیلد) رسید اسکن تشخیصی شروع می‌شود. در اینجا نیز موقعیت مقطع پایش به آناتومی ناحیه مورد بررسی بستگی دارد.
بلافاصله پس از تزریق کنتراست مقداری محلول نمکی قابل تزریق با همان آهنگ به سیاهرگ تزریق می‌گردد تا:
• بقایای کنتراست مانده در کاتتر و سیاهرگ به سرعت در اسکن تشخیصی مورد استفاده قرار گیرد.این امر در کاهش دز کنتراست مورد استفاده در آزمون تأثیر دارد.
• حاجب شدن یکنواخت عروق در مدت زمان اسکن (مثلا در طول مسیر آئورت)
• کاهش آرتیفکتهای شعاعی در امتداد ورید اجوف فوقانی (شکل ۵)

اثر تزریق سالین بعد از کنتراست

غربالگری کلسیم عروق کرونر با استفاده از سی‌تی

• مقدمه: کلسیفیکاسیون شریان کرونر علامتی برای بیماری این شریان است. مبتلایان به CAD ممکن است هیچ نشانه‌ای از بیماری بروز ندهند و در برخی سکته قلبی اولین تظاهر بیماری باشد. سی‌تی می‌تواند در ثبت میزان کلسیم (Calcium Scoring) و میزان توسعه پلاک کلسیمی در جدار سرخرگ کرونر نقش تشخیصی ارزشمندی داشته باشد. قبل از ابداع MDCT این آزمون فقط با EBCT انجام می‌شد. یک اسکنر چهار ردیف دتکتوری با زمان گردش گانتری نیم ثانیه‌ای دستگاهی است که حداقل ملزومات را برای ثبت میزان کلسیم دارد.
• دز تابشی: چون این آزمایش جهت غربالگری انجام می‌شود باید با دز کم و بدون تزریق کنتراست صورت بگیرد.
• زمان اسکن در حداقل ممکن باشد.
• یکی از تکنیکهای Cardiac Gating (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) استفاده می‌شود.
• محدوده اسکن از میانه شریان ریوی چپ تا دیافراگم است (حدود ۱۰ تا ۱۲ سانتیمتر).
• روش کمی‌سازی کلسیم در جدار شریان کرونر:

• روش Agatston:

اولین بار آرتور آگاتستون و همکارانش در سال ۱۹۹۰ میلادی روش کمی ثبت کلسیم عروق کرونر را تبیین نمودند که هنوز هم به عنوان روش استاندارد در بسیاری مراکز انجام می شود. در این روش پلاکهایی مد نظر قرار می گیرند که اولاً در مسیر عروق کرونر باشند، ثانیاً عدد سی تی آنها ۱۳۰ واحد هانسفیلد یا بیشتر باشد و ثالثاً مساحتی برابر با دست کم ۱ میلیمتر مربع داشته باشد (چون ماتریس تصویر ۵۱۲x512 می باشد حداقل ۲ پیکسل مجاور را بپوشاند). عدد ۱۳۰ واحد هانسفیلد را به عنوان آستانه انتخاب کرده اند تا بتوان ضایعات کلسیمی را از ضایعات غیرکلسیمی جدا کرد. برای هر پلاک کلسیمی با توجه به جدول زیر یک ضریب (فاکتور) از ۱ تا ۴ تعیین می شود که آن را در مساحت پلاک ضرب می کنند تا درجه کلسیمی (Ca. Score) آن پلاک به دست آید:

درجه کلسیم کلیه پلاکهای اندازه گیری شده با هم جمع می شود تا Ca. Score آن بیمار به دست آید و بر اساس عدد به دست آمده میزان خطر بیماری شریان کرونر گزارش می گردد (جدول زیر):

این روش را “ثبت کردن مساحتی” (area scoring) نیز می نامند.