کلیه‎ها و مجاری ادراری

کاربردها:

• بازشناسی (Differentiation) توده های مشکوک کلیوی دیده شده در سونوگرافی یا IVU نظیر ضایعات کیستی، تومورها، تومورنماها (Pseudotumors)، کلسیفیکاسیونها، مالفورماسیونهای سرخرگی-سیاهرگی (AVM)
• کاربردهای آنکولوژیک: آشکارسازی تومور در بدخیمیهای اولیه ناشناخته، رده‎بندی (Staging) تومورها، کاوش برای یافتن متاستازها در اسکنهای تعقیبی (Follow up)
• بدخیمی‎هایی که ایجاد انسداد کلیوی یا میزنای می کنند
• بیماریهای عفونی نظیر پایلونفریت حاد یا مزمن، پایلونفریت زانتوگرانولوماتوس (xanthogranulomatous)، سل (TB)، آبسه های کلیوی
• سنگها (Calculus) در کلیه یا میزنای
• ترومای کلیوی یا ماکروهماچوری (خون در ادرار)
• ازدست رفتن عملکرد کلیه با هیدرونفروز
• مشکلات عروقی و سکته کلیه، تنگی شریان کلیوی و ترومبوز وریدی آن
• آنومالی‎های مادرزادی (Congenital anomalies)

آماده‎سازی بیمار:

هیدراسیون بیمار با مایعات خوراکی مانند آب یا چای و یا تزریقی مانند نرمال سالین لازم است. البته در بیماران با ترومای حاد و بیماران رنال-کولیک حاد لازم نیست. بیمارانی که درد شدید دارند مانند رنال یا یوریترال کولیک، بدخیمی ها و ضربه (تروما) قبل از قرارگیری روی تخت اسکن باید با داروهای ضددرد تسکین یابند. در صورت نیاز به کنتراست تزریقی یک آنژیوکت شماره ۲۰ یا بالاتر (صورتی یا سبز) در ورید آنتی-کوبیتال جایگذاری شود.

اسکن (دریافت داده ها)

برای اسکن می توانید بیمار را تاقباز، سر به سمت گانتری بخوابانید و دستها را بالای سر قرار دهید. برای تعیین محدوده اسکن یک توپوگرام از بالای دیافراگم تا سیمفیزیس-پوبیس بگیرید. پارامترهای اسکن را بر اساس کاربردهای بالینی (توضیحاتی که در ادامه آمده است) تعیین کنید.

• اسکن بدون کنتراست برای بررسی سنگها و کلسیفیکاسیونها کافی است، صحت تشخیصی بسیار بالا (بیش از ۹۹%) دارد و تمام سنگها قابل تصویرند به استثناء کریستالهای متشکل از مهارکننده پروتئاز (از دسته سنگهای دارویی). آناتومی لگنچه و هرمهای کلیوی قابل بازسازی هستند و اندازه، دانسیته و موقعیت سنگها قابل بررسی دقیق می باشند. باید خاطرنشان کرد که سنگهایی که عدد سی‌تی آنها از ۱۰۰۰ واحد هانسفیلد بیشتر باشد پاسخ مناسبی به سنگ‌شکن برون‌اندامی (ESWL) نمی‌دهند. از روی علایم ثانویه در تصاویر سی‌تی می‌توان به وجود انسداد در مجاری ادراری پی برد.
• ضخامت تصاویر بازسازی شده نباید از ۳ میلیمتر بیشتر باشد تا سنگهای کوچک گم نگردند.
• مسأله بسیار مهم دز تشعشعی رسیده به بیمار است. اسکن با MDCT از بالای کلیه‌ها تا زیر قاعده مثانه (فقط برای بررسی سنگهای ادراری) ۲۳ میلی‌گری دز تابشی به تخمدانها می‌رساند (در مقابل ۲٫۵ میلی‌گری دز در آزمون IVU). بیماران اسکن‌شده اغلب به علت سنگ‌سازی کلیه مکررا تابشگیری خواهند داشت. در یک تحقیق مشخص شد که در بیماران با وزن کمتر از ۹۰ کیلوگرم اگر جریان تیوب اشعه را به ۱۰۰ میلی‌آمپر کاهش دهید در دقت تشخیصی تغییر چندانی رخ نمی‌دهد اما دز تابشی را تا ۲۵% نسبت به اسکن استاندارد کاهش می‌دهید. ضرورت اجرای این پروتکل در بیماران جوان و بارور مشهود است.

زمانبندی پس از تزریق:
کورتیکومدولاری: ۳۰-۷۰ ثانیه
نفروگرام: ۸۰-۱۲۰ ثانیه
پیلوگرام(ترشحی): ۳-۵ دقیقه

سی‌تی یوروگرافی (CT Urography):

برای مطالعه همزمان بخشهای فوقانی و تحتانی سیستم ادراری مناسب است. استفاده از MDCT، تزریق LOCM و تصویرگیری در فاز ترشحی و بازسازی برشهای نازک نیاز است.
روشهای CTU: پروتکلها ممکن است شامل فقط فاز ترشحی باشند یا هر ۴ فاز را دربرگیرند (بدون تزریق، کورتیکومدولاری، نفروگرافیک و ترشحی). تأخیر بیشتر از ۱۶ دقیقه نیز ممکن است برای حالب تحتانی نیاز باشد. تزریق مواد کنتراست ممکن است در یک مرحله باشد یا دو مرحله. یکی از کاربردهای شایع CTU بررسی علت هماچوری (مثلا سنگ کلیه) است که در این صورت باید اسکن بدون کنتراست در پروتکل شامل گردد.
• تک‌مرحله‌ای : ۱۵۰-۱۰۰ میلی‌لیتر با آهنگ ۳-۲ مل بر ثانیه و سپس اسکن در فاز نفروگرافیک برای بررسی پارانشیم کلیوی و اسکن مجدد در فاز ترشحی برای بررسی مخاط مجاری ادراری.
• دو‌مرحله‌ای (double bolus, single phase) : حجم کل تزریقی دو قسمت می‌گردد. تأخیر ۱۵-۲ دقیقه‌ای بین دو مرحله تزریق اعمال می‌شود (به بیان دیگر نیمی از ماده کنتراست تزریق شده، معمولاً حدود ۷ دقیقه صبر می کنند و نصفه دیگر را تزریق می کنند). اسکن تنها یک بار بعد از تزریق دوم انجام می‌شود. برخی مراکز یک سوم ماده کنتراست را تزریق کرده، ۱۰ دقیقه بعد مابقی را تزریق می کنند و ۷۰ ثانیه بعد کل شکم و لگن را اسکن می کنند. تصاویر به دست‌آمده هر دو فاز نفروگرافیک و ترشحی را نشان می‌دهد.

نکته:

• در اسکنهای بدون کنتراست و فاز ترشحی (تاخیری ۷-۱۵ دقیقه) می توان mAs/slice را به ۳۰-۵۰ کاهش داد.

a) اسکن بدون کنتراست برای کشف سنگ کلیه با دوز استاندارد. b) اسکن بدون کنتراست دیگر برای کشف سنگ کلیه با دوز پایین: نویز افزایش یافته اما مانع نمایش سنگ نیست.

فاز ترشحی با دوز پایین.

تعیین هویت ضایعات کلیه و مجاری (رنال و یورترال)

اسکن بدون کنتراست (Unenhanced) موارد زیر را نشان می دهد:

• کلسیفیکاسیونهای موجود در کلکولوسهای مجاری ادراری
• کیستها و تومورهای جامد کلیوی
• وجود کلسیفیکاسیون در تومورهای کلیوی (لزوم اسکن بدون کنتراست تزریقی در بررسی تومورها)
• چربی در تومورهای جامد (Solid) که دلالت بر آنژیومیولیپوم دارد زیرا استثنائاً چربی ماکروسکوپی در کارسینوم سلول کلیوی (Renal cell carcinoma) نادر است (لزوم اسکن بدون کنتراست تزریقی در بررسی تومورها).
• آب یا ادرار در ضایعات کیستی و یورینوم
• خون نشت کرده در اثر ضربه به کلیه (که دانسیته آن در مقایسه با پارانشیم کلیه بیشتر است).

اسکنهای باکنتراست:

سرخرگهای کلیوی در فاز آرتریال (معمولاً ۱۵-۲۰ ثانیه پس از شروع تزریق) اسکن می شوند. البته بهتر است از ردیابی خودکار بولوسی برای زمان تأخیر دقیق استفاده شود. به جز موارد خاص به دلیل دوز تشعشعی در پروتکل روتین جایی ندارد. تفکیک کورتکس از مدولا (بخش قشری از بخش مرکزی) در فاز کورتیکومدولاری (۳۰-۷۰ ثانیه تأخیر) تصویر می شود زیرا در این زمان کورتکس حداکثر تقویت را دارد و مدولا هنوز کامل تقویت نشده است. این فاز برای بررسی ضایعات خوشخیم رنال، لنف-ادنوپاتی و بررسیهای عروقی مناسب است. در عین حال ضایعات پارانشیم کلیوی در ۷۰-۸۰ ثانیه تأخیر (فاز ونوسی) و یا حتی در فاز نفروژنیک (۸۰-۱۰۰ ثانیه) بهترین تصویر را خواهند داشت. ضایعات موجود در سیستم جمع‎آوری کننده و لگنچه کلیه (به خصوص یوروتلیال کارسینوما و رنال سل کارسینوما) در زمانی که بیشترین کنتراست در مجاری و کمترین کنتراست در پارانشیم باشد به خوبی قابل تصویر خواهند بود. بنابراین ضایعات کالیسها و لگنچه ۳-۵ دقیقه تأخیر، ضایعات میزنای ۵-۱۰ دقیقه تأخیر و ضایعات مثانه ۱۰-۲۰ دقیقه تأخیر لازم دارد.