مقدمه مهره ها و مفاصل

تنظیم پارامترهای اسکن

ناحیه اسکن باید دربرگیرنده آناتومی درخواست شده به علاوه بخشی از آناتومی فوقانی و تحتانی آن باشد تا جهت آناتومی بخوبی مشخص شود و نیز طراحی درمان جراحی امکانپذیر گردد.

ناحیه اسکن در Elbow CT

پارامترهای جریان (mA)، میدان دید اسکن (SFOV) و پیچ (Pitch) به گونه ای تنظیم گردد که تصاویر باکیفیت و نویز اندک بازسازی شود. برای بهتر شدن رزولوشن فضایی تصاویر تا جای ممکن FOV کوچک انتخاب گردد و نیز برای افزایش رزولوشن در محور z فاکتور پیچ کم شود. رزولوشن بالاتر در محور z به کاهش آرتیفکت پلکانی یا Stair-step در تصاویر بازآرایی شده کرونال یا ساجیتال کمک می کند.

بکارگیری نوع الگوریتم (فیلتر) بازسازی تصویر وابسته به کاربرد بالینی است. در مواردی که هدف بررسی بافت نرم و ماهیچه هاست الگوریتم استاندارد استفاده می گردد. هرگاه جزئیات استخوانی مورد نظر باشد، یک فیلتر شارپ (High resolution) نیز باید اعمال شود و بار دیگر با الگوریتم شارپ تصاویر بازسازی شوند که نتیجتا دو سری تصویر خواهیم داشت. بنابراین تصاویر بازسازی شده اسکلتی-عضلانی هم باید در پنجره بافت نرم (عرض ۴۵۰ و سطح ۵۰) و هم در پنجره استخوان (عرض ۲۰۰۰ و سطح ۶۰۰) دیده شوند. 

بازآرایی تصاویر در برنامه ورک-استیشن در محورهای کرونال و ساجیتال لازم است و در صورت نیاز، بازسازی به صورت سه بعدی (ارائه حجمی یا VR) نیز انجام شود. اغلب، بازسازیهای سه بعدی (۳D) هنگامی که در تصاویر مقطعی شکستگی دیده شود برای طراحی درمان جراحی بسیار کمک کننده است. برای تهیه تصاویر VR با کیفیت بهتر است مجموعه تصاویری با فیلتر استاندارد، ضخامت حداقل و اینتروال کمتر از ضخامت بازسازی گردد.

بازآرایی ساجیتال مفصل زانو در برنامه ورک-استیشن

ارائه حجمی مهره های کمری

کاربردها:

• صدمات و ضربات حاد
• تعقیب درمان (Follow up) پس از تروما
  • Recalcification
  • Pseudarthosis
  • Intraarticular bodies
  • اختلال در جوش خوردن شکستگیها
• استئوآرتریت
• استئونکروز
• بیماریهای التهابی مانند استئومیلیت مزمن
• مشکلات ایجاد شده در بافت نرم از قبیل فیستول، آبسه و کلسیفیکاسیون
• مشکلات ستون فقرات
  • Vertebral disc protrusion and herniation
  • Spondylolysis
  • Spondylolisthesis
  • Arthrosis
• آرتروگرافی
• بدشکلیها و ناهنجاریهای مادرزادی
• تومورهای بافت نرم یا استخوان
• اندازهگیریهای ارتوپدیک مانند:
  • Long bone measurement
  • TT-TG

• موارد عدم کاربرد ام آر آی یا عدم دسترسی به ام آر آی
• استئوپروز (سی تی کمّی Quantitative CT)

کاربرد مواد کنتراست

در رویدادهای تروماتیک تزریق درون-وریدی مواد کنتراست معمولا لازم نیست، اما در بررسی عروقی یک تومور یا نمایش ارتباط سرخرگها و سیاهرگهای یک توده مفید است.

• ضایعات استخوان که به بافت نرم سرایت کرده باشد
• بیماریهای التهابی
• احتباس یا تجمع مایعات
• آبسه‌ها
• تومورهای سفت بافت نرم (Solid soft tissue tumor)
• Fistulae CT
• Postmyelographic spinal CT

تأخیر اسکن در آزمونهای باکنتراست ۵۰ تا ۷۰ ثانیه است. برای اندامهای تحتانی بهتر است حدود ۷۰ ثانیه تنظیم گردد. در اکثر موارد تقویت (Enhancement) بیشتری در بافتهای نرمال نسبت به التهابها و نئوپلاسمها دیده می شود به استثنای desmoid tumors   و متاستازهای ایجاد شده در ماهیچه ها. تومورهای دسموئید که به نام aggressive fibromatosis هم خوانده میشوند از نوع بدخیم نیستند و در بافتهای پیوندی رشد می کنند.  برای بررسی آبسه ها  تأخیر ۱۰ تا ۱۵ دقیقه ای لازم است.

سی‌تی مایلوگرافی

امروزه با وجود ام آر آی تنها زمانی استفاده می گردد که موردی از منع کاربرد ام آر آی موجود باشد. بخاطر رزولوشن فضایی بهتر سی تی مایلوگرافی قادر است فضای اینتراتکال (زیرعنکبوتیه) را با جزئیات نمایش دهد. همچنین در مواردی مانند نشت مایع مغزی نخاعی (CSF Leakage) کاربرد دارد. محل دقیق نشت ماده کنتراست از فضای زیرعنکبوتیه به خارج از این فضا در سی تی مایلوگرافی قابل ترسیم است. در مواردی که به دلیل وجود اجسام ناسازگار با میدان مغناطیسی تصاویر ام آر آی با آرتیفکتهای زیاد غیرقابل تشخیص می گردد سی تی مایلوگرافی قادر است کانال نخاعی و سوراخهای عصبی را با جزئیات بهتر نمایش دهد. ترسیم عالی از ساختارهای استخوانی به همراه فضای عنکبوتیه در سی تی مایلوگرافی طراحی درمان با جراحی را آسانتر می کند.

شکل: کیست آراکنوئید درون سخت شامه-برون مدولا در یک خانم ۵۶ ساله با فوزیون قبلی در مهره های کمری که در حال حاضر مبتلا به درد پشت و تغییرات حسی در اندامهای تحتانی است. a و b تصاویر ساجیتال و آگزیال وزن T2 فضای CSF برجسته اما غیراختصاصی به سمت خلف را نشان می دهد (*). سی تی مایلوگرام در نمای آگزیال (c) و ساجیتال (d) کیست مذکور را تأیید می کند که با کدورت جزئی نسبت به ماده کنتراست موجود در فضای اینتراتکال اثر فشاری توده بر نخاع را نمایش می دهد (پیکانهای سیاه). برگرفته از: https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.2020190135

از مواد کنتراست محلول در آب رقیق شده استفاده می شود تا نمایش ابنورمالیته های اینترادورال و اکسترادورال بهتر شود. یک تأخیر یک تا سه ساعته از لحظه تزریق در فضای اینتراتکال (زیرعنکبوتیه) تا زمان اسکن لازم است و ماده کنتراست به اندازه کافی باید رقیق گردد.

تکنیک سی تی مایلوگرافی دینامیک (dynamic CT myelographic technique) برای بررسی نشت سریع مایع مغزی نخاعی اندکی متفاوت است که به دلیل اهمیت آن در اینجا توضیح داده می شود:

• جاگذاری نیدل اسپاینال با شماره ۲۵-gauge در سطح مهره دوم کمری در فضای اینتراتکال: در هر مورد LP باید با محل مشکوک به نشت فاصله داشته باشد.
• انتقال بیمار به روی تخت سی تی اسکن با احتیاط کامل و پوزیشنینگ در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ (Lt lateral decubitus): دقت شود که بیمار در وضعیت True-Lateral بدون هیچ کجی و چرخشی قرار بگیرد. می توان با استفاده از پدفومهای مناسب در زیر پهلو و یا شانه های بیمار این وضعیت را ایجاد نمود.
• با گذاشتن پد فومی مناسب، زیر سر بیمار را بالا بیاورید تا از جریان سریع و تجمع ماده کنتراست در ناحیه گردنی پس از تزریق در فضای اینتراتکال جلوگیری شود. ورود سریع ماده کنتراست به سر می تواند بیمار را دچار صرع کند.
• ماده کنتراست: یدی غیریونی با غلظت ۱۸۰ mgI/ml به حجم ۱۵ مل که با ۱۵ مل نرمال سیلین قابل تزریق رقیق گردد. در صورتی که از غلظتهای بالاتر استفاده می کنید سعی کنید به تناسب رقیق نمایید.
• قبل از تزریق تصاویر اسکات در سطوح AP و Lateral تهیه کنید. محدوده اسکن ها را از بالای مهره های سرویکال تا پایین مهره های لامبار گسترش دهید.
• در این دستورالعمل ما پارامترهای اسکن را بر اساس یک اسکنر هلیکال ۱۶-برشه تنظیم کرده ایم (جدول زیر). تزریق به آرامی انجام می شود و اولین اسکن با حبس نفس از اینفریور به سوپریور (از سمت مهره های کمری به سمت مهره های گردنی) درست موقعی شروع می گردد که نیمی از حجم کنتراست تزریق شده باشد.
• ۱۰ ثانیه برای تنفس بیمار صبر کنید و اسکن دوم را در جهت عکس (سوپریور به اینفریور) شروع کنید (قبل از اسکن دوم کل حجم کنتراست تزریق شده است).
• حال نیدل را خارج کرده، بیمار را در وضعیتهای Right Lateral Decubitus، Supine و Prone با حبس نفس اسکن کنید. تا اینجا در مجموع ۵ بار بیمار را اسکن کرده اید. در صورت نیاز اسکنهای لوکال (موضعی) از محل نشت انجام دهید.
• تصاویر را با ضخامت ۵ مم و اینتروال ۵ مم با فیلتر استاندارد بازسازی کنید. برای اسکنهای لوکال می توانید تصاویر ظریفتر (با ضخامت کمتر) را بازسازی کنید. همچنین برای بازآرایی تصاویر در مقاطع دیگر (MPR) به بازسازی تصاویر آگزیال با ضخامت کمتر از ۲ میلیمتر (و همپوشان) نیاز دارید. تصاویر آگزیال ابلیک را بازآرایی کنید تا محل های نشت بهتر کشف گردند.

تکنیک دینامیک فوق به دلیل دوز تشعشعی بالایش تنها در بیمارانی که سی تی مایلوگرافی مرسوم ناکارامد باشد برای یافتن محل نشتهای سریع الجریان(High-flow) کاربرد دارد. در صورتی که نشت با جریان خیلی کند و ضعیف باشد بهتر است یک بار دیگر با تأخیر ۳ یا ۴ ساعته اسکن را تکرار نمود.

جدول پارامترهای اسکن با دستگاه ۱۶-برشه

منبع: http://www.ajnr.org/content/24/8/1711