کبد چرب (Fatty Infilteration)
• در افراد مختلف HU از ۳۸ تا ۷۰ متغیر است.
• به اندازه ۱۰HU بیشتر از طحال است.
• یکی از شایعترین ابنورمالیته‌ها که با سی تی تشخیص داده می شود Fatty Infiltration است (عوامل مختلفی در بروز آن دخیل است: الکل، چاقی، دیابت، کموتراپی، درمان کورتیکواستروئید، سوء تغذیه و پرخوری ). کاهش عدد سی‌تی کبد درگیر حداقل به اندازه ۱۰HU از عدد سی‌تی طحال مشاهده می شود (شکل ۱: یک اندازه‌گیری از عدد سی‌تی ناحیه مورد نظر (ROI) روی کبد و طحال انجام شده است. اگر عدد سی‌تی طحال مساوی یا بیش از ۱۰HU بیشتر از عدد سی‌تی کبد باشد فرد به کبد چرب (Fatty Infiltration) مبتلاست). عموماً به صورت منتشره (Diffused) در سراسر کبد است اما گاهی فوکال بوده، ناهمگن می باشد که تشخیصش از توده‌های توموری مشکل است. Diffuse hepatic steatosis در سی‌تی بدون تقویت کنتراست به دقیقترین شکل بررسی می شود.
بررسی کبد چرب در سی تی بدون تزریق کنتراست (با اجازه از Radiopaedia.org)
همانژیوم
• یافته شایع دیگر Cavernous Hemangioma است. یافته اتفاقی در سی‌تی، سونوگرافی و ام آر آی و در اسکن بدون تزریق عدد سی‌تی آن با مقطع سایر عروق (مثل IVC) برابر است. اکثرا منفرد است گرچه گاهی متعدد می باشد. به صورت توده کم‌چگال با محدوده واضح در تصاویر بدون تزریق دیده می شود (شکل۲: الف، همانژیوم (پیکانها) در سی‌تی ظاهر ویژه‌ای دارند، به صورت توده کم‌چگال واضح نظیر دیگر فضاهای خونی. ب، بعد از تزریق درون‌وریدی ماده کنتراست.) پس از تزریق کنتراست، محیط توده تقویت می‌گردد و با گذشت زمان به صورت پیشرونده کل توده افزایش دانسیته می‌یابد.
کبد ۲
- پس انتظار می رود در بررسی کبد فاز دینامیک کبدی حتما اسکن گردد. بدین صورت که در یک بیمار با وزن ۷۰-۸۰ کیلوگرم و سن ۳۰-۵۰ سال و فشارخون نرمال ۳۵ ثانیه پس از شروع تزریق با آهنگ ۴ میلیلیتر بر ثانیه از بالای قله دیافراگم راست تا انتهای کبد اسکن انجام شود.
تومورهای کبدی
• ۲۵% خون کبد از Hepatic Artery و ۷۵% دیگر از Portal Vein تأمین می‌گردد. فاز آرتریال دیرهنگام کبدی با تأخیر تقریبی ۳۵ ثانیه، فاز وریدی باب (Portal Venous) با تأخیر ۷۰-۶۰ ثانیه و فاز تعادل یا فاز تأخیری چند دقیقه بعد از تزریق حاصل می شود. چنانچه بخواهید به بررسی ناهنجاریهای سرخرگ آئورت شکمی، تنه سیلیاک، سرخرگ کبدی و .. بپردازید لازم است در فاز آرتریال زودهنگام که حدودأ ۱۵-۲۵ ثانیه پس از شروع تزریق است اسکن کنید. توصیه اکید می‌گردد از نرمافزار “بولوس ترکینگ” یا “تست بولوس” استفاده کنید زیرا این فاز به شدت به شرایط فیزیولوژیک بدن بیمار و برونده قلبی او بستگی دارد.
• تومورهای کبدی: تومورهای هایپرواسولار (پررگ) تقویت مضاعف می‌شوند. متاستاز از بدخیمی‌های تیروئید (سلولهای جزیره‌ای)، پانکراس (سلولهای جزیره‌ای)، تومورهای کارسینوئید، رنال سل کارسینوما، برخی تومورهای پستان و ملانوما در کبد هایپرواسولار هستند. نیاز به تصویرگیری دوفازه یا Dual Phase (فازهای آرتریال تأخیری و پورتوونوس) دارند. اکثر متاستازها در کبد هایپوواسولارند(کم رگ). این متاستازها از تومورهای اولیه کولون، رکتوم، پانکراس، ریه، یوروتلیوم، پروستات و اکثر بدخیمی‌های Gynecologic می باشند و نیاز به تصویرگیری Single Phase (فاز پورتوونوس) دارند.
| لیستی از ضایعات هایپرواسولار (پررگ) و هایپوواسولار (کمرگ) مرتبط با کبد | |
| Hypovascular (PVP) lesions | Hypervascular lesions (arterial phase) |
|
بدخیمها (Malignants): • Primary malignancy • Hepatocellular carcinoma |
|
|
متاستازها (Metastases): • Lung carcinoma • Colon carcinoma • Breast carcinoma |
متاستازها (Metastases): • Carcinoid • Islet cell tumors • Renal cell carcinoma |
|
خوشخیمها (Benigns): • Cysts • Biliary hamartoma |
خوشخیمها (Benigns): • Hemangioma • Focal nodular hyperplasia • Hepatocellular adenoma |
برای توضیح بیشتر درباره انواع بیماریهای کبد به مقاله “نقش سی تی در بیماریهای کبدی” مراجعه نمایید.
پروتکل پیشنهادی برای بررسی کبد با CT Scan
۱-فاز بدون تقویت (بدون کنتراست یا NECT): این فاز در یافتن کلسیفیکاسیونها، چربی در تومورها، Fat-stranding مانند آن چه در التهابها نظیر آپاندیسیت، دایورتیکولیت، سکته امنتوم (omental infarction) و .. دیده می شود.
شماتیک اسکن بدون کنتراست شکم
۲- فاز شریانی اولیه: این فاز که قبل از ۲۰ ثانیه (یا بلافاصله پس از ردیابی بولوسی) گرفته می شود برای بررسی موارد مشکوک به مشکلات عروقی مانند دایسکشن آئورت یا خونریزی از آئورت و شریانهای شکمی مناسب است. برخی منابع به آن فاز بولوس هم می گویند.
فاز زودهنگام شریانی
۳- فاز شریانی تأخیری: این همان فاز دینامیک کبدی است که برای تصویرکردن ضایعات فوکال کبدی و پانکراسی مناسب است (۳۵-۴۰ ثانیه پس از شروع تزریق یا ۱۵-۲۰ ثانیه پس از ردیابی بولوسی). به وضعیت گردش خون بیمار بستگی دارد ولی حداقل باید بیش از ۲۵ ثانیه تأخیر اسکن باشد. گاهی آن را “arterial phase” یا “Hepatic phase” یا “early venous portal phase” هم می گویند زیرا ورید پرتال مقداری تقویت می گردد.
فاز تأخیری شریانی
۴- فاز ونوسی یا وریدی: برای بررسی ضایعات کمرگ (اکثر متاستازها از از تومورهای اولیه کولون، رکتوم، پانکراس، ریه، یوروتلیوم، پروستات و اکثر بدخیمی‌های Gynecologic). ۷۰-۸۰ ثانیه پس از شروع تزریق است و به همین خاطر آن را “late portal phase” هم می نامند.
فاز پرتوونوس
۵- فاز نفروژنیک: ۱۰۰ ثانیه پس از شروع تزریق است، زمانی که کل پارانشیم کلیه همراه با مدولا تقویت می شود. تنها در این فاز است که می توانید توده های کوچک کارسینوم سلول کلیه (Renal cell carcinoma) را آشکار کنید.
فاز نفروژنیک شکم و لگن
۶- فاز تأخیری: ۶-۱۰ دقیقه پس از شروع تزریق و مناسب برای بررسی ضایعات فیبروتیک، کلانژیوکارسینوم و سیستم ادراری. این فاز را “wash out phase” یا “equilibrium phase” (فاز تعادل) هم می گویند. البته برخی منابع برای آشکارسازی کلانژیوکارسینوم فاز تعادلی ۲-۳ دقیقه را ترجیح می دهند.
فاز تأخیری
برای توضیحات بیشتر به اینجا مراجعه نمایید.
تزریق ماده کنتراست:
در بیمارانی که در مرحله شدیدی از بیماریهای کبدی هستند (مانند سیروز End-stage یا نارسایی حاد کبد) وضعیت قلبی-عروقی فرد دچار اختلال می‌گردد، بنابراین باید ماده کنتراست هرچه زودتر از بدن بیمار خارج گردد و بیمار مانیتور شود. در غیر این صورت بهتر است ام آر آی انجام شود.
الگوی تقویت کنتراست در فاز آرتریال کبد وابسته است به آهنگ تزریق ماده کنتراست، مدت زمان تزریق و زمان شروع اسکن (تأخیر پس از آستانه). میزان تقویت آرتریال را می توان با فاکتوری به نام IDR: Iodine Delivery Rate کنترل کرد. این فاکتور وابسته است به آهنگ تزریق و غلظت ید ماده کنتراست. نکته مهم آن است که مدت زمان تزریق طولانی تر از مدت زمان اسکن باشد (برای درک بهتر تصاویر زیر را ببینید). از طرف دیگر تقویت پارانشیمی کبد به آهنگ تزریق وابسته نیست بلکه به دوز کل ید (ماده کنتراست) تزریق شده بستگی دارد که آن هم خود به حجم ماده کنتراست و غلظت ید آن وابسته است.
برای آگاهی بیشتر به “تزریق مواد کنتراست در سی تی اسکن” مراجعه کنید.
تصویر کردن کارسینوم هپاتوسلولار (HCC). در فاز آرتریال تأخیری ضایعه بدخیم پررگ به خوبی قابل رویت است (a) در حالی که در فاز پورتوونوس کنتراست چندانی میان پارانشیم کبد و ضایعه دیده نمی شود (b). برگرفته از کتاب MDCT From Protocols to Practice
بهبود رویت کارسینوم هپاتوسلولار (پیکان سفید) در سری اسکن پس از تزریق در زمانهای ۱۸، ۲۵ و ۳۵ ثانیه. گرچه ضایعه در تصاویر a و b قابل رویت است اما در تصویر c که در فاز آرتریال تأخیری گرفته شده چندین ضایعه دیگر نیز مشهود است.
برای آشنایی با نقش سی تی اسکن در بررسی بیماریهای سیستم صفراوی به اینجا مراجعه کنید.